这例一波三折的胆汁淤积性肝炎,竟是因为带状疱疹病毒!

2022-01-07 10:17 来源:微信公众号 - dxyinfecttoday 作者:奇墨
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病例回顾:


患者一般情况


患者,男性,72 岁。9 月 11 日进食后出现上腹部隐痛,伴恶心、呕吐、腹泻。呕吐物为胃内容物,腹泻 6 次,自服蒙脱石散后腹泻好转。但腹痛间断出现,并逐渐加重。


9 月 14 日于本院急诊就诊。腹部平片显示肠腔积气,轻度扩张。血常规:C-反应蛋白 196 mg/L。血小板 60 × 10^9/L。中性粒细胞百分比 91%。


查体:腹部平软,腹部右侧旁正中切口。无腹壁静脉曲张。上腹部压痛,轻度反跳痛。无肌卫,肝脾肋下未及,墨菲征阴性。肝肾区无叩痛。肠鸣音活跃,振水音阴性,移动性浊音(-)。


初始治疗


给予抗感染,抑制胃酸,止痛等对症治疗。病情无明显缓解,腹痛较前明显,呈持续性,阵发性加重。急诊以腹痛待查,胆囊炎?肠梗阻?收入普外科病房。患者 20  年前曾行肠梗阻手术(小肠扭转,切除部分肠管)。


否认其他慢性病史。吸烟 50  年,20  支/d。少量饮酒。入院后给予禁食,抗感染,肠外营养支持治疗。


9 月 18 日查肝功能:ALT:146 U/L,AST:189 U/L,ALB:24.4 g/L,AKP:525 U/L,GGT:328 U/L,TBil:88.5 μmol/L,DBil:71.2 μmol/L,PT:13.6 s,PTa:98%,INR:1.11,D-D:1.19,WBC:3.5 × 109 /L,NE:49.6%,Hb:111 g/L,PLT:74 × 10^9/L。


尿常规检查:隐血(+),大便隐血(+)。血清抗-HAV、HBV 表面标志物、抗-HCV、抗-HDV、抗-HEV 以及抗-HIV 均阴性。


腹部 CT 显示:胆囊炎,肝右叶小囊肿,前列腺增生,双肾囊肿。部分肠管轻度增厚、强化,提示可能存在炎症。盆腔少量积液。双侧胸腔少量积液。


出现黄疸  


9 月 28 日患者出现皮肤巩膜黄染进行性加重,腹痛时作。  查体:全腹有压痛,无反跳痛。


查肝功能:ALT:304 U/L,AST:282 U/L,ALB:34.7 g/L,AKP:875 U/L,GGT:775 U/L,TBil:224.1 μmol/L,DBil:135 μmol/L,WBC:6.86 × 10^9 /L,NE:69.9%,HB:111 g/L,PLT:183 × 109/L,PT:13.9 s,PTa:93%,INR:1.04,D-D:0.91。尿常规:隐血(+),大便隐血(+)。


MRI 显示:急性胆囊炎,肝肾小囊肿,脾周及右侧胸腔少量积液,磁共振胰胆管造影未见胆道梗阻。


为进一步排除胆道梗阻,行急诊经内镜逆行胰胆管造影术。


术后第 3 天查肝功能:ALT:213 U/L,AST:138 U/L,ALB:32.5 g/L,AKP:733 U/L,GGT:951 U/L,TBil:413 μmol/L,DBil:240 μmol/L。WBC:6.4 × 109/L,NE:71.5%,Hb:104 g/L,PLT:188× 10^9 /L。


尿常规:隐血(3+)。EBV-CA IgG(+),EBV-CA IgA(+),EBV-EA IgG(+),EBNA-1 IgG(+),EBV-CA IgM(-)。抗 ANA 谱(-)。


发现带状疱疹


9 月 30 日因发现左侧第 9 肋间从背部中线至剑突下带状疱疹转入感染科。考虑带状疱疹导致的肝功能损伤。


改变治疗方案


给予更昔洛韦抗病毒治疗,同时给予哌拉西林/他唑巴坦抗感染治疗,芬太尼止痛治疗,予丁二磺酸腺苷蛋氨酸治疗胆汁淤积,复方甘草酸苷抑制炎症。


经 2 周治疗后,10 月 14 日患者带状疱疹皮肤损伤已结痂。但仍腰背部疼痛时作,夜间明显。以左上腹为甚,饮水后加重,伴全腹部绞痛。疼痛时全身冷汗。给予 654-2 肌肉注射后可有所缓解。


查肝功能:ALT:249 U/L,AST:200 U/L,ALB:38.6 g/L,AKP:492 U/L,GGT:532 U/L,TBil:420 μmol/L,DBil:301 μmol/L,PT:14.5 s,PTa:84%,INR:1.21,AFP:3.0 μg/L,WBC:4.56 × 10^9 /L,NE:60.9%,Hb:80 g/L,PLT:164 × 10^9/L。


再次改变治疗方案


因带状疱疹皮损已痊愈,高胆红素考虑胆汁淤积所致,故停用更昔洛韦,给予甲强龙 40 mg/d。带状疱疹所致的疼痛采用中医三棱针针灸刺血治疗。


10 月 22 日,患者疼痛较前明显缓解,已能进流质饮食。


查肝功能:ALT:217 U/L,AST:175 U/L,ALB:37.2 g/L,AKP:435 U/L,GGT:587 U/L,TBil:378 μmol/L,DBil:293 μmol/L。PT:13.7 S,PTa:96%,INR:1.12,D-D:0.57 mg/L,WBC:6.53 × 10^9/L,NE:77%,Hb:85 g/L,PLT:118 × 10^9/L。CRP:2 mg/L。


另外,患者黄疸程度下降。


黄疸再次升高


10 月 27 日患者黄疸再次升高,考虑是否激素使用量不足,给予甲强龙 80 mg/d。 


10 月 31 日复查肝功能,患者黄疸无减退,临床考虑水痘-带状疱疹病毒(VZV)因使用激素再次激活。快速减停甲强龙,停用注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸(思美泰),再次加用更昔洛韦。


11 月 10 日复查肝功能,并行肝脏组织活检。病理提示:肝细胞呈毛玻璃样,点状坏死,可见包涵体,胆小管明显减少。免疫组织化学染色提示肝内 VZV 阳性。


11 月 21 日肝功能,ALT:52 U/L,AST:46 U/L,ALB:27.4 g/L,AKP:361 U/L,GGT:407 U/L,TBil:233 μmol/L,DBil:178 μmol/L。


停用更昔洛韦,改为阿昔洛韦口服。


12 月 30 日,患者无明显腹痛,复查肝功能:ALT:83 U/L,AST:58 U/L,ALB:29.5 g/L,AKP:330 U/L,GGT:510U/L,TBil:93 μmol/L,DBil:74 μmol/L。


其后持续给予阿昔洛韦抗病毒治疗至少半年,随访患者正常生存。



水痘-带状疱疹病毒(VZV)

VZV 属于疱疹病毒科 Ⅲ 型疱疹病毒,感染人体后可潜伏在感觉神经节。当再次被激活时,VZV 则通常沿神 经轴突传导至局部皮肤,产生特异性免疫应答,临床表现为严重的神经痛及单侧节段性皮疹。  内脏型  VZV
内脏型 VZV 感染通常发生于免疫功能低下人群,如长期使用糖皮质激素治疗、器官移植和骨髓干细胞移植等患者,也可见于严重疾病并伴代偿性抗炎反应综合征患者。


因内脏型 VZV 感染早期表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻,临床表现无特异性,亦无皮损出现;部分患者可无上述表现,因此内脏 VZV 感染早期诊断较为困难。


随着病情的进展,患者常出现麻痹性肠梗阻,实验室检查可发现肝功能异常,血清淀粉酶、D-D 升高和粪便潜血阳性。


病例讨论


文献报道,VZV 感染并发肝炎患者主要以 ALT 水平升高为主。主要肝脏病理表现为肝细胞局灶性或融合性坏死,炎细胞浸润少,肝细胞内可见包涵体;本例患者肝脏病理表现与文献报道相符,肝脏仅有局灶状坏死,炎细胞浸润轻微,核内包涵体可见。


经 2 周抗病毒治疗,本例患者局部皮损明显好转,但黄疸无明显下降。在进一步使用激素治疗肝内胆汁淤积时,患者黄疸表现为先下降后再次反跳。这些临床表现可能是激素的应用降低了免疫功能从而导致 VZV 再次活跃。


目前,文献推荐带状疱疹抗病毒治疗疗程通常为 10d,但尚无内脏型 VZV 感染诊疗指南指导抗病毒治疗的疗程。根据阿昔洛韦药品说明书,一般带状疱疹的抗病毒治疗应持续 2 周。


而本例患者的肝组织学免疫组织化学结果表明,经 2 周抗病毒治疗后患者虽皮肤损伤明显好转,而肝细胞中仍然存在大量 VZV。因此,2 周抗病毒治疗可能仅适用于治疗普通的 VZV 皮肤损伤,尚不足治疗内脏型 VZV 感染。


综上所述,内脏型带状疱疹罕见,表现形式多样。典型的内脏型 VZV 感染早期表现为腹痛和麻痹性肠梗阻,而 VZV 感染所致皮肤损伤无助于早期确诊。


内脏型 VZV 抗病毒治疗应持续 2 周以上,即使皮损恢复,也不应立即停止抗病毒治疗。  


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图文:肺克不克肺
题图:站酷海洛

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编辑: 王锦玥

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