病例回顾：
患者一般情况
患者，男性，72 岁。9 月 11 日进食后出现上腹部隐痛，伴恶心、呕吐、腹泻。呕吐物为胃内容物，腹泻 6 次，自服蒙脱石散后腹泻好转。但腹痛间断出现，并逐渐加重。
9 月 14 日于本院急诊就诊。腹部平片显示肠腔积气，轻度扩张。血常规：C-反应蛋白 196 mg/L。血小板 60 × 10^9/L。中性粒细胞百分比 91%。
查体：腹部平软，腹部右侧旁正中切口。无腹壁静脉曲张。上腹部压痛，轻度反跳痛。无肌卫，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肝肾区无叩痛。肠鸣音活跃，振水音阴性，移动性浊音（－）。
初始治疗
给予抗感染，抑制胃酸，止痛等对症治疗。病情无明显缓解，腹痛较前明显，呈持续性，阵发性加重。急诊以腹痛待查，胆囊炎？肠梗阻？收入普外科病房。患者 20 年前曾行肠梗阻手术（小肠扭转，切除部分肠管）。
否认其他慢性病史。吸烟 50 年，20 支/d。少量饮酒。入院后给予禁食，抗感染，肠外营养支持治疗。
9 月 18 日查肝功能：ALT：146 U/L，AST：189 U/L，ALB：24.4 g/L，AKP：525 U/L，GGT：328 U/L，TBil：88.5 μmol/L，DBil：71.2 μmol/L，PT：13.6 s，PTa：98%，INR：1.11，D-D：1.19，WBC：3.5 × 109 /L，NE：49.6%，Hb：111 g/L，PLT：74 × 10^9/L。
尿常规检查：隐血（＋），大便隐血（＋）。血清抗-HAV、HBV 表面标志物、抗-HCV、抗-HDV、抗-HEV 以及抗-HIV 均阴性。
腹部 CT 显示：胆囊炎，肝右叶小囊肿，前列腺增生，双肾囊肿。部分肠管轻度增厚、强化，提示可能存在炎症。盆腔少量积液。双侧胸腔少量积液。
出现黄疸
9 月 28 日患者出现皮肤巩膜黄染进行性加重，腹痛时作。 查体：全腹有压痛，无反跳痛。
查肝功能：ALT：304 U/L，AST：282 U/L，ALB：34.7 g/L，AKP：875 U/L，GGT：775 U/L，TBil：224.1 μmol/L，DBil：135 μmol/L，WBC：6.86 × 10^9 /L，NE：69.9%，HB：111 g/L，PLT：183 × 109/L，PT：13.9 s，PTa：93%，INR：1.04，D-D：0.91。尿常规：隐血（+），大便隐血（+）。
MRI 显示：急性胆囊炎，肝肾小囊肿，脾周及右侧胸腔少量积液，磁共振胰胆管造影未见胆道梗阻。
为进一步排除胆道梗阻，行急诊经内镜逆行胰胆管造影术。
术后第 3 天查肝功能：ALT：213 U/L，AST：138 U/L，ALB：32.5 g/L，AKP：733 U/L，GGT：951 U/L，TBil：413 μmol/L，DBil：240 μmol/L。WBC：6.4 × 109/L，NE：71.5%，Hb：104 g/L，PLT：188× 10^9 /L。
尿常规：隐血（3+）。EBV-CA IgG（+），EBV-CA IgA（+），EBV-EA IgG（+），EBNA-1 IgG（+），EBV-CA IgM（－）。抗 ANA 谱（－）。
发现带状疱疹
9 月 30 日因发现左侧第 9 肋间从背部中线至剑突下带状疱疹转入感染科。考虑带状疱疹导致的肝功能损伤。
改变治疗方案
给予更昔洛韦抗病毒治疗，同时给予哌拉西林/他唑巴坦抗感染治疗，芬太尼止痛治疗，予丁二磺酸腺苷蛋氨酸治疗胆汁淤积，复方甘草酸苷抑制炎症。
经 2 周治疗后，10 月 14 日患者带状疱疹皮肤损伤已结痂。但仍腰背部疼痛时作，夜间明显。以左上腹为甚，饮水后加重，伴全腹部绞痛。疼痛时全身冷汗。给予 654-2 肌肉注射后可有所缓解。
查肝功能：ALT：249 U/L，AST：200 U/L，ALB：38.6 g/L，AKP：492 U/L，GGT：532 U/L，TBil：420 μmol/L，DBil：301 μmol/L，PT：14.5 s，PTa：84%，INR：1.21，AFP：3.0 μg/L，WBC：4.56 × 10^9 /L，NE：60.9%，Hb：80 g/L，PLT：164 × 10^9/L。
再次改变治疗方案
因带状疱疹皮损已痊愈，高胆红素考虑胆汁淤积所致，故停用更昔洛韦，给予甲强龙 40 mg/d。带状疱疹所致的疼痛采用中医三棱针针灸刺血治疗。
10 月 22 日，患者疼痛较前明显缓解，已能进流质饮食。
查肝功能：ALT：217 U/L，AST：175 U/L，ALB：37.2 g/L，AKP：435 U/L，GGT：587 U/L，TBil：378 μmol/L，DBil：293 μmol/L。PT：13.7 S，PTa：96%，INR：1.12，D-D：0.57 mg/L，WBC：6.53 × 10^9/L，NE：77%，Hb：85 g/L，PLT：118 × 10^9/L。CRP：2 mg/L。
另外，患者黄疸程度下降。
黄疸再次升高
10 月 27 日患者黄疸再次升高，考虑是否激素使用量不足，给予甲强龙 80 mg/d。
10 月 31 日复查肝功能，患者黄疸无减退，临床考虑水痘-带状疱疹病毒（VZV）因使用激素再次激活。快速减停甲强龙，停用注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰），再次加用更昔洛韦。
11 月 10 日复查肝功能，并行肝脏组织活检。病理提示：肝细胞呈毛玻璃样，点状坏死，可见包涵体，胆小管明显减少。免疫组织化学染色提示肝内 VZV 阳性。
11 月 21 日肝功能，ALT：52 U/L，AST：46 U/L，ALB：27.4 g/L，AKP：361 U/L，GGT：407 U/L，TBil：233 μmol/L，DBil：178 μmol/L。
停用更昔洛韦，改为阿昔洛韦口服。
12 月 30 日，患者无明显腹痛，复查肝功能：ALT：83 U/L，AST：58 U/L，ALB：29.5 g/L，AKP：330 U/L，GGT：510U/L，TBil：93 μmol/L，DBil：74 μmol/L。
其后持续给予阿昔洛韦抗病毒治疗至少半年，随访患者正常生存。
水痘-带状疱疹病毒（VZV）
VZV 属于疱疹病毒科 Ⅲ 型疱疹病毒，感染人体后可潜伏在感觉神经节。当再次被激活时，VZV 则通常沿神 经轴突传导至局部皮肤，产生特异性免疫应答，临床表现为严重的神经痛及单侧节段性皮疹。 内脏型 VZV
内脏型 VZV 感染通常发生于免疫功能低下人群，如长期使用糖皮质激素治疗、器官移植和骨髓干细胞移植等患者，也可见于严重疾病并伴代偿性抗炎反应综合征患者。
因内脏型 VZV 感染早期表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻，临床表现无特异性，亦无皮损出现；部分患者可无上述表现，因此内脏 VZV 感染早期诊断较为困难。
随着病情的进展，患者常出现麻痹性肠梗阻，实验室检查可发现肝功能异常，血清淀粉酶、D-D 升高和粪便潜血阳性。
病例讨论
文献报道，VZV 感染并发肝炎患者主要以 ALT 水平升高为主。主要肝脏病理表现为肝细胞局灶性或融合性坏死，炎细胞浸润少，肝细胞内可见包涵体；本例患者肝脏病理表现与文献报道相符，肝脏仅有局灶状坏死，炎细胞浸润轻微，核内包涵体可见。
经 2 周抗病毒治疗，本例患者局部皮损明显好转，但黄疸无明显下降。在进一步使用激素治疗肝内胆汁淤积时，患者黄疸表现为先下降后再次反跳。这些临床表现可能是激素的应用降低了免疫功能从而导致 VZV 再次活跃。
目前，文献推荐带状疱疹抗病毒治疗疗程通常为 10d，但尚无内脏型 VZV 感染诊疗指南指导抗病毒治疗的疗程。根据阿昔洛韦药品说明书，一般带状疱疹的抗病毒治疗应持续 2 周。
而本例患者的肝组织学免疫组织化学结果表明，经 2 周抗病毒治疗后患者虽皮肤损伤明显好转，而肝细胞中仍然存在大量 VZV。因此，2 周抗病毒治疗可能仅适用于治疗普通的 VZV 皮肤损伤，尚不足治疗内脏型 VZV 感染。
综上所述，内脏型带状疱疹罕见，表现形式多样。典型的内脏型 VZV 感染早期表现为腹痛和麻痹性肠梗阻，而 VZV 感染所致皮肤损伤无助于早期确诊。
内脏型 VZV 抗病毒治疗应持续 2 周以上，即使皮损恢复，也不应立即停止抗病毒治疗。
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图文：肺克不克肺
题图：站酷海洛
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