一例“胃溃疡”病例

2006-12-08 00:00 来源:丁香园 - 消化内科讨论版 作者:lichuanyin 等
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网友[fxs23 ]分析:

从病理学角度讲:假如术前没有充分恶性依据,应该再次活检。

从原病理报告分析:只是一个慢性炎症的改变。淋巴组织没有提示有异型性,所以如果考虑淋巴瘤那最可能的就是粘膜相关淋巴瘤,因为该肿瘤淋巴组织异型性较小,主要从组织结构上(淋巴细胞弥漫分布,淋巴上皮样病变——“淋巴细胞吃掉腺体”)诊断。而最常见的弥漫大B细胞淋巴瘤在本例没有任何依据。免疫组化在鉴别癌和淋巴瘤上意义比较大,此时镜下没有看到异型上皮,即使做了免疫组化,意义也不大。淋巴瘤的诊断不能仅仅倚靠几个淋巴细胞的阴性或阳性来定论!主要还是看组织结构!如果本例HP阳性,倒可以实验性的抗HP治疗,如果有效,则MALToma的可能性就很大!

本病理报告没有提示腺上皮细胞有任何异型性,如果内窥镜下活检取到病变部位(WHO建议:活检一般在怀疑部位取8块!),一般来说即使没有明显的癌成份,也应该出现或多或少的细胞异型性;而且溃疡性的病变应该是炎性渗出、坏死甚至肉芽组织增生最说明问题,但本病理报告只有中性粒细胞、慢性炎症细胞和小血管增生,虽支持慢性溃疡,但是这些在仅仅是慢性炎症中也可出现的。

如果怀疑真菌感染,应该和病理联系,加作PAS和银染以查找真菌孢子和菌丝。胃肠道间质肿瘤也不能除外,它也可以伴随胃溃疡!

现在说这些,主要是以后我们再遇到这种情况时,知道应该怎么处理。因为专业不同,思考问题的出发点和视角不同,如果仅仅从局限于本专业出发,考虑问题常常不全面。日常工作中,胃镜室和病理科常常出现分歧,常常出现临床非常疑癌,但病理科没有发癌的情况(我们常遇到),这时候多交流很重要!做到心中有数是最重要的。

网友[dicmosf ]分析:

这和我科室以前碰到的一个病例非常相似,该病例最后的诊断是CD,我个人谈谈:

1、首先,我们就本病例病理而言,先姑且认为是对的,当然我们消化科自己有病理室,可以探讨,我个人认为楼主病理是很有可信度的,因为只要病理单填清楚,病理科一般会很重视肿瘤的诊断,所以很有可能病理标本没有恶性细胞是事实。从病理上看,以炎性细胞为主,没有非干酪样肉芽肿,没有大量B-cell,因此很有可能是CD(CD很多都是仅有炎性细胞浸润)。

2、胃镜的表现,不是很符合典型的cancer,逆向的思维是,如果是ca,发展到这种情况下的胃镜表现似乎不仅仅是溃疡上覆白苔(很多是黑苔伴出血),粘膜胖大(很多是粘膜增殖或浸润,火山口样),同时,Ba餐也似乎表明浸润不深。

3、个人倾向:首先考虑CD,其次考虑MALToma,Ca基本不考虑。

4、下面谈谈碰到这样的问题怎样做出诊断:这种情况下,先不谈CT,MRI,肿瘤标志物等普通的必须要进行的检查,EMR是很有必要的,如果没有条件,多点多次活检是最基本的——这是考验消化科内镜实力的一个方面,其次,病理科应该加做免疫组化——这是考验病理科实力的一个方面,同时针对此单个病例,我认为有必要作一次肠镜,如果是IBD呢?

网友[lgw71 ]分析:

该病例还需要补充一下既往治疗所用药物,这样更加对诊断有帮助,本人觉得首先应该考虑CD,该患者为青年,从胃镜结果看,无典型霉菌性胃炎表现,而且活检标本未见霉菌孢子,故不支持霉菌性胃炎;关于MALT,虽外观上可以表现为图片所示改变,但MALT为粘膜病变,活检应该能发现异型淋巴细胞,故不支持;而cd,正如上面有一位师兄所说,一般胃镜活检可能漏检,而且cd可以侵犯消化道任意部分,为节段性改变,故应该考虑,此外,还应该考虑白塞氏病以及SLE等疾病可能。

网友[lichuanyin ]公布手术病理结果:

病理诊断:(胃体)粘膜组织,腺体稀少,小血管增生,间质内大量淋巴样细胞浸润伴有少量中性粒细胞,浆细胞及嗜酸性白细胞。可见少许异型淋巴样细胞及淋巴上皮病变,因组织小、部分组织挤压考虑可能为低度恶性粘膜相关淋巴组织淋巴瘤。





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编辑: Zhu

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