诊断：急性胰腺炎，感染性休克，多脏器功能衰竭（休克肾，休克肺）
简单说明下：该病人不是我管床，故有少数资料有脱漏的地方，有些大家已经指出，有些我们的确做的不是很完善，但我觉得该病例比较有意思，所以拿出来与大家共享。
下面我大致分析下：
1、急性胰腺炎：
关于SAP的诊断我们主要有以下几个标准，RANSON评分，APACHE2评分，CT分级评分，该病例仅从RANSON评分为3分，但CT为B级，主要为胆源性胰腺炎，为什么2个评分标准结果不一样呢？我个人分析这个病例觉得可能为一过性的胆总管结石或胆泥梗阻所致，故临床症状改善明显。
2、感染性休克：
该诊断没什么问题，患者出现顽固性的低血压，血RT示血象升高，中性升高明显，主要考虑细菌感染所致，有战友觉得100/70左右的血压不低，但我们观察血压要根据他们的基础血压来看，有些病人基础血压很高，虽然血压维持在90/60以上，但灌注还是不足的。另患者PLT持续性下降，这也是感染性休克的一个特点，感染性休克主要病理特点为毛细血管渗漏，机制为内皮细胞的损伤-外源性凝血-血栓的形成，为DIC是互相促进的。
那么该患者的感染灶在哪呢？我们也没明确的答案，只能提供一个分析思路。
周围感染：
（1）首先要考虑胰腺本身感染，从查淀粉酶以及B超结果来看，胰腺本身较正常，腹腔也没积液，因此此处感染可能性不大。
（2）胆道感染：患者腹部B超示胰腺形态正常，胆总管轻度扩张同前，肝内胆管未见扩张，胆囊结石，我们可以看到肝内胆管未见扩张，因此怀疑胆总管结石是没依据的，最大的可能是胆总管囊肿。
远处感染：
（1）呼吸道感染：从之前的PE来说，肺部的体征不是很明显，但老年，卧窗床，神志不清患者，特别行机械通气，呼吸道的感染是不可避免的，但考虑主要为继发感染，不应该是导致本次感染性休克的主要感染灶。
（2）泌尿系感染：患者尿管是比较通畅的，小便未见明显浑浊，可能性不大。
（3）消化道感染：我想对于该患者，有过消化道出血，考虑应激性溃疡，但患者主要表现为暗红色血便，我个人认为有点象下消化道出血，当时肠鸣音大约9次/分，但我们ICU主任认为还是上消化道出血。这次出血毫无疑问是一个重要的诱因，引起肠道菌群紊乱，细菌移位，同时也是一个2次打击，引起了急性肾小管坏死。因此，消化道感染是很重要的。
（4）血行感染：首先找找有没血行感染的依据，本例患者有深静脉置管，还用三升袋营养，如果三升袋输注时间较长，无疑是细菌的温室。
（5）真菌感染：一般长期卧床，使用抗生素，糖皮质激素治疗，静脉置管等都是真菌感染的有利条件，但该患者时间较短，考虑可能性不是很大。
3、多脏器功能衰竭：
（1）急性肾功能不全：主要由于感染性休克和出血引起，机制主要为交感N亢奋，RAS系统激活，内毒素血症引起肾小管缺血坏死，大量炎症介质的释放（如TNF-a，IL-1等）直接损伤了肾小管。
（2）ARDS：Keasson 战友提到的相关一些诊断标准，其实氧合指数要小于200，而不是大于300。但全胸片好象是我们ICU的床边摄片机器坏了，没办法拍了，考虑可能性大，直接给予机械通气了。
很感谢各位战友参加讨论，特别是Keasson 战友的指导，表示感谢！
TO gzno14094
2、对于去甲肾的使用，如果是升压治疗，窃以为不是很有必要，关键是要补充血容量，纠正原发病，去甲肾的使用对心脏本身就是一个不小的负担，釜底抽薪的感觉，呵呵，值得商榷。
答：对于感染性休克患者，顽固性低血压，单是扩容没有什么用的，去甲肾可以收缩外周血管，减少周围静脉淤血，增加回心血量，是感染性休克指南推荐的，就象我们使用特利加压素治疗肝肾综合征一样。
补充地说几句，谈一点DIC方面的经验：
对这种重病人来说，DIC的确是一个非常值得关注的问题，常常可以见到。但是DIC的诊断有必须非常的谨慎，因为这个问题在实际的临床工作中判断起来常常是非常的有难度，绝对不是书上讲的那么简单。这个问题我想结合临床工作体会切实的、实用地谈一下。
一、诊断DIC要从3个大的方面着手考虑：
1、严重而明显的出血倾向。常常在实际工作中能够观察到的征性的表现就是皮肤黏膜的出血，比如常规穿刺点的渗血不止、皮肤轻微创伤部位的淤班等。重病人哪怕有消化道或其他（如术后止血不好）出血，若我明显的上述现象，DIC也要先加个问号。
2、微血栓形成。这个方面说来容易判断难，因为微血栓实际上是难以判断的。换一个角度来看问题：微血栓带来的重要脏器功能损害和组织灌注不良，那么，反应在实际工作中比较有意义的表现就是两个：（1）无法解释的顽固的休克；（2）主要脏器特别是肾脏、肝脏、肺功能的损害。
3、持续PLT降低、PT、APTT延长、纤维蛋白原降低、FDP、D-二聚体升高的实验室检查异常。
如果上述情况仍然不能的出确切结论，可以送检RBC涂片计数碎裂细胞比例。若已经高度怀疑有仍然不敢肯定的话，就以1/4~1/2量的肝素24小时持续泵入，对治疗是有利的。
二、值得强调的两点：
1、必须反复重申的DIC诊断绝对不可以脱离临床表现而只关注实验室检查，没有临床症状支持的“DIC”是值得商榷DIC。
2、关于实验室检查，那个3P实验，假阳性实在太多了，几乎每以个手术后的病人或大量出血的病人都不可避免的阳性，甚至包括FDP、D-二聚体异常，而实际上能诊为DIC的实在是非常非常的少。所以，上述的三个指标仅仅提供参考意义。
具体到此例病人，相关的资料多没有给出，所以不好说，但是医生在治疗中应特别警惕这个问题。
编辑：西门吹血
