NEJM专题：WHO提出埃博拉疫情国际应对策略

截至2014年8月8日，据埃博拉疫情爆发已过去33周的时间了。此次疫情是史上规模最大、历时最长、波及范围最广的一次埃博拉疫情，世界卫生组织（WHO）正式宣布将其升级为“引发国际关注的突发公共卫生事件”（PHEIC）。

而这一声明决策的并非轻易做出。PHEIC是由国际卫生条例（IHR）规定、具有法律效力的条款项目，系指按特殊程序确定的不寻常公共卫生事件，通过疾病的国际传播构成对其他国家公共卫生风险，以及有可能需要采取协调一致的国际应对措施。IHR由196个国家协商制订，囊括了主要的国际公共卫生威胁事件。

来自WHO的Sylvie Briand博士等2014年8月20日在NEJM杂志上发表专题文章，旨在对西非埃博拉疫情蔓延态势进行深入分析，为国际应对埃博拉疫情提出应对策略。

2013年12月23日-2014年8月11日，几内亚、利比里亚和塞拉利昂埃博拉确诊和高度可疑感染每周报告病例汇总（数据来源：WHO）

8月8日，WHO总干事陈冯富珍听取IHR独立紧急委员会建议，正式发表上述声明。委员会经过仔细回顾现有全部证据资料，认定埃博拉进一步国际化蔓延将造成十分严重的后果。

委员会得出这一结论基于以下几点考虑：目前埃博拉疫情在西非社会和医疗机构中呈持续蔓延态势，埃博拉病毒病（EVD）患者具有高病死率，疫情受累国几内亚、利比里亚、塞拉利昂、尼日利亚及其周边国家基础医疗体系薄弱，具有发生感染的高风险性。

“突发公共卫生事件”意味着要求所有IHR签署国，高度关注并立即启动响应措施，以避免发生严重后果。紧急委员会针对四个受累国提出几点参考建议：国家领导人应在本国内向公众宣布全国进入紧急状态，启动国家灾害管理机制，并建立紧急行动中心。

EVD疑似病例管理策略^※

^※信息来自WHO和美国CDC

此外，要求国内感染者或其密切接触者不能出境国际旅游。在传染疫情重灾区，特别是塞拉利昂、几内亚和利比里亚边境地区，向感染人群积极提供临床诊疗资源救助，有助于减少人口流动。感染者遗体应由训练有素的专业人员进行丧葬处理，以降低感染播散风险。

必要情况下，可以考虑实施额外补救措施，如隔离观察等。这些建议是针对此次影响范围颇广的突发事件所作出的应急响应，而非强迫性质的要求。这些措施应有效融入受累地区民心，得到理解、支持和合作。

目前，此次疫情已导致的感染和死亡人数均超出之前所有EVD爆发事件。本次疫情似乎起源于几内亚盖凯杜区，记录显示首发病例出现在2013年12月份，但该病例很可能并非第一个感染者。

截至2014年4月，报告病例数量最多的国家是几内亚，其次少部分病例发生在利比里亚边境地区和塞拉利昂。4月下旬，几内亚报告病例数有所下降，貌似疫情蔓延趋势逐渐开始有所缓和，很大程度上有望局限在一个国家。然而，5月份，随着利比里亚和塞拉利昂报告确诊病例数量骤增，限制疫情的希望瞬即破灭。

8月16日，三大感染严重受累国内，EVD确诊、高度可能感染以及疑似病例累计报告数上升至2240例、1229人死亡，病死率高达55%。然而，该数据也仅是保守估计，因为有相当一部分感染病例和死亡病例已遗失掉了，特别是最初在几内亚境内追踪随访期间遭遇工作阻碍，统计远远缺乏完整性。

此外，死亡率随地域变化具有显著不同，范围从30%-90%不等。7月28日数据显示，几内亚、利比里亚和塞拉利昂几乎没有迹象表明发病率呈现开始下降的趋势；到目前为止，还没有令人信服的证据表明疫情已得到控制。

最近，尼日利亚发现新发感染病例，而该国与几内亚、利比里亚和塞拉利昂没有接壤，凸显埃博拉疫情已呈现跨越非洲大陆向国际化蔓延的态势。除了引发公共卫生关注外，埃博拉疫情也导致了人道主义和经济危机：学校被迫关闭、工人离开疫区致使农矿业受损、跨境贸易频率降低等。

目前还没有研制出埃博拉疫苗或特效抗病毒药物，但从之前几起疫情和此次疫情的证据表明，防控感染基础措施可以遏制疫情蔓延。病毒传染模式已十分明确：直接接触感染者血液、分泌物、器官或其他体液具有高度传染性。

患者一旦出现症状（潜伏期2-21天），直到症状消退仍存在传染性（患者体液中仍有病毒）。埃博拉病毒的主要动物宿主很可能是果蝠，人类可能从中间宿主如猪和灵长类哺乳动物获得感染。但此次疫情已基本确定是通过直接肢体接触发生的人传人感染。

虽然与感染者体液接触带有很大的风险，但埃博拉病毒通常并不在人群中发生大规模传播。之前流行资料表明，平均每1名感染病例仅导致1-3人发生感染，而相比之下，西非麻疹每1名感染病例却可导致14-17人继发感染。

从这些观察数据可总结得出控制感染几点注意事项：尽早确诊并隔离患者、追踪密切接触者、严格遵守实验室生物安全规定，隔离操作护理流程，所有医护人员使用个人防护装备，消毒污染物品和区域以及安全丧葬。

给予埃博拉患者对症治疗和重症监护。临床数据显示，良好的支持治疗可提高患者生存率。另外，建立紧急行动中心、加强沟通并制定社会动员方案也十分重要。后两者有助于受灾人群理解并遵守防疫措施，利于卫生部门以符合当地文化习俗的方式开展防疫工作。

这些防控感染建议说起来容易、做起来难。因此，需要大量额外医疗服务资源的供给支持。特别是在几内亚、利比里亚和塞拉利昂三个受灾最重的国家，必备个人防护设备严重短缺、卫生服务人员不足、实验室诊断能力有限以及没有基本临床管理和监测体系延误追踪密切接触者。

所有这些问题中的当务之急就是，实施卫生服务工作中遭遇到的恐惧情绪和歧视阻碍。部分与确诊患者密切接触的人群会有意回避医疗队的随访（理想情况下应在潜伏期3周内密切观察）；有些患者及其接触者受到当地居民的排斥，认为埃博拉是巫术的产物。

医务人员也正面临着极大的危险：现已有超过150名医护人员感染，至少80人死亡。当地居民的恐惧还转化成了对国家和国际应急医疗小组的敌视、抵制。这些负面影响阻碍了医疗救治工作的开展和必备医疗物资、患者标本的转运。

此次疫情规模史无前例、大大出乎了人们的意料，但抗击疫情的工作仍在坚定不移地进行着。8月8日宣布控制疫情计划方案，从现在起到2014年底支援几内亚、利比里亚、塞拉利昂和尼日利亚抗击埃博拉疫情，将耗资至少1亿美元。

该计划关键之处在于，通过监测、病例观察、患者护理和随访接触者等措施加强应急响应机制，高风险国启动、准备应对策略，协调国际合作。为支持各国政府，世界银行已承诺协助填补资金缺口。

在国家层面，利比里亚和尼日利亚已在全国宣布进入紧急状态，筛查机场、海港抵达或离开的旅客情况；几内亚已经关闭了与利比里亚和塞拉利昂接壤的边境；利比里亚国家传统民俗理事会成员已派往全国开展工作。

当地领导人的作用十分关键，例如在几内亚Télimélé集中发现埃博拉病例，在社区领导人的支持下快速阻断疫情传播，功效显著。

如今，需要加强对募集资金及其使用情况的监督、落实防控感染措施。首先，要逐周、每个社区逐个持续降低新发感染率，已达到没有地域范围内进一步扩散的目标；其次，接下来的数周内，我们的首要目标旨在成功预防感染和救治感染者。