本文涉及疾病：
近期，病毒感染引起的心肌炎频频出现在新闻中，心肌炎为什么这样可怕？儿童是否需要警惕？阳了还可以运动吗？
1、什么是心肌炎？
心肌炎是心肌细胞的炎症性疾病，病毒感染是急性心肌炎常见的病因。结合当前疫情，各个年龄段儿童对新冠病毒普遍易感，新冠病毒感染可直接导致心肌炎的发生。
另外，儿童中出现的一种伴有心室功能障碍和休克的多系统炎症综合征 (MIS-C)，可引起类似急性病毒性心肌炎的临床表现。
已报道的小儿心肌炎临床特征多种多样：
表 1. 已报道的小儿心肌炎临床特征及所占比例 [1]
2、儿童心肌炎的诊断
2018 年国内儿童心血管专家制定了《儿童心肌炎的诊断建议》[2]：
主要临床诊断包括：
（1）心功能不全、心源性休克或心脑综合征；
（2）心脏扩大；
（3）血清心肌肌钙蛋白 T 或 I （cTnI 或 cTnT）或血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，伴动态变化；
（4）显著心电图改变（心电图或 24 h 动态心电图）；
（5）心脏磁共振成像（CMR）呈典型心肌炎改变。
次要临床诊断包括：
（1）前驱感染史，如发病前 1~3 周有上呼吸道或胃肠道病毒感染史；
（2）胸闷、胸痛、心悸、乏力、头晕、面色苍白或发灰、腹痛等（至少 2 项），小婴儿可有拒乳、发绀、四肢凉等；
（3）血清乳酸脱氢酶（LDH）、α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）或天冬氨酸转氨酶（AST）升高；
（4）心电图轻度异常；
（5）抗心肌抗体阳性。
符合心肌炎主要诊断临床依据 ≥ 3 条，或主要临床诊断依据 2 条加次要临床诊断依据 ≥ 3 条并除外其他疾病，可以临床诊断心肌炎。
3、暴发性心肌炎
部分患者会有暴发性心肌炎，是心肌炎最为严重和特殊的类型，以血流动力学障碍为突出表现。起病急、病情进展迅猛，可导致心肌细胞水肿、坏死，发生心源性休克甚至猝死 [3]。
这些危重患儿会出现心输出量下降的体征，包括低血压、脉搏减弱、灌注不良、酸中毒以及肝肿大，可进展为心血管衰竭。恶性心律失常也很常见。
一项研究调查了心肌炎儿童患者死亡的预测因素，50% 的死亡患者在入院 3 小时内发生了心搏骤停。
暴发性心肌炎在组织学和病理学上与普通病毒性心肌炎比较并没有特征性差别，更多的是一项临床诊断。
儿童尚无明确诊断标准，可参考《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》：当急性心肌炎发生突然且进展迅速，很快出现严重心力衰竭、低血压或心源性休克，需要应用正性肌力药物、血管活性药物或机械循环辅助治疗（MCS）时，可以诊断为暴发性心肌炎。 （>>>查看儿童爆发性心肌炎的临床表现、诊断、治疗内容）
4、COVID-19 患者患心肌炎风险增加
国外一项研究显示，新冠肺炎患者患心肌炎的风险是未患新冠肺炎患者的近 16 倍 [4]。
临床上经常能观察到新型冠状病毒感染患者的心脏损伤，占 7%~28%，其中心肌炎在 COVID-19 心肌损伤中占 1%~7%
5、COVID-19 相关的多系统炎症综合征常累及心肌
2020 年，英国和意大利首次报道了与 COVID-19 相关的新型高炎症性疾病影响儿童和青少年的病例。
多系统炎症综合征临床特征为部分儿童在发生新冠病毒感染后，出现发热（≥ 38 ℃）、皮疹、结膜充血、淋巴结大，全身性炎症和休克症状，有 2 个及以上系统器官（心脏、肾脏、呼吸、血液、胃肠道、皮肤或神经系统）受累，实验室检查提示多项炎症指标升高，类似川崎病、川崎病休克综合征、巨噬细胞活化综合征或中毒休克综合征的新型临床综合征。
由于多系统炎症综合征常累及心脏，所以在新冠病毒流行背景下，一些心肌炎的诊断可能代表了多系统炎症综合征。
6、治疗
新冠病毒感染引起的心肌炎与较高死亡率直接相关，因此，在大流行期间，应该警惕 COVID-19 患者相关心肌炎的可能。
治疗上，包括对症支持，卧床休息、液体管理、抗病毒、肾上腺皮质激素、血管活性药物应用以及体外机械循环生命支持 [3]。
「AHA 声明 」建议，早期监测心律失常是关键，但目前尚无用于心肌炎的特异性抗心律失常药物；心肌炎患儿出现低心排出量时，推荐米力农作为一线正性肌力药，而具有升压作用的正性肌力药（如肾上腺素和多巴胺）仅用于低血压和心源性休克者；儿童心肌炎的常用免疫疗法为静脉注射免疫球蛋白（IVIG）和皮质类固醇激素。
体外膜肺氧合（ECMO）技术目前已成为儿童危重急性暴发性心肌炎的一线治疗措施。
7、关于运动
患儿发病后需要充分卧床休息至少 6 个月，并且 6 个月后仍需详细评估病情，明确有无心律失常发作。
2021 年美国心脏协会发表《儿童心肌炎的诊断和治疗科学声明》强调心肌炎患儿的锻炼和活动的限制问题，建议在有活动性炎症时，患儿不应参加竞技运动 [1]。
作者：三也
策划：张洁
题图：站酷海洛
投稿：zhangjie4@dxy.cn
参考资料 （上下滑动查看）：
[1] 郑志豪, 王本臻, 李自普.2021 年美国心脏协会《儿童心肌炎的诊断和治疗科学声明》解读 [J]. 中华实用儿科临床杂志,2021,36(19):1452-1457.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20210808-00938.
[2] 中华医学会儿科学分会心血管学组, 中华医学会儿科学分会心血管学组心肌炎协作组, 中华儿科杂志编辑委员会, 等. 儿童心肌炎诊断建议（2018 年版）[J]. 中华儿科杂志,2019,57(2):87-89.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2019.02.004
[3] 孙兴华, 谢利剑. 儿童暴发性心肌炎诊治进展 [J]. 中华实用儿科临床杂志,2021,36(19):1506-1509.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20200528-00903
[4]BoehmerTK,KompaniyetsL,LaveryAM,HsuJ,KoJY,YusufH,RomanoSD,GundlapalliAV,OsterME,HarrisAM.AssociationBetweenCOVID-19andMyocarditisUsingHospital-BasedAdministrativeData-UnitedStates,March2020-January2021.MMWRMorbMortalWklyRep.2021Sep3;70(35):1228-1232.doi:10.15585/mmwr.mm7035e5.PMID:34473684;PMCID:PMC8422872.
