埃博拉疫情仍在西非蔓延，感染和死亡人数不断攀升，对其试验性治疗的期待和伦理学的争议也不断升温。2014年8月22日，The Lancet 在线发表了英国伦敦国王学院的Annette Rid和美国宾夕法尼亚大学Ezekiel J Emanuel的文章，就目前埃博拉疫情中需要关注的重点和试验性治疗临床研究的相关伦理学问题进行解读。现就全文编译如下：
概述
在西非肆虐的埃博拉爆发存在两个方面的特殊性。
首先，这次疫情已造成超过2100人感染，1100人死亡，成为有记载的最严重、最大规模的埃博拉爆发。而发生的地点偏偏在世界上最落后的地区，因此控制起来极其复杂。
其次，试验性治疗尚在前临床阶段（从未在人身上进行过测试），首先用于来自高收入国家的卫生工作者，引发对埃博拉试验性治疗药物和疫苗的广泛关注和争议。
局势的迅速演变带来三个基本问题：为了应对埃博拉爆发，国际社会应为实验性治疗投入多少？试验性治疗和疫苗问世后哪些伦理问题需要考虑？如果某种干预措施被证实安全有效，应如何使其获得更广泛的应用？
优先加强巩固医疗卫生系统
面对埃博拉疫情，国际社会承担着援助的人道主义义务和全球公平的责任。尽管埃博拉特异性治疗或疫苗前景诱人，但未经批准的干预手段在全球应对措施中的作用微乎其微。从根本上而言，无论是此次还是今后的埃博拉爆发，关注的重点都应在加强卫生系统和基础设施建设，而非试验性治疗和疫苗。
埃博拉最大的挑战在于控制—贯彻隔离可疑病例、控制传染、大面积防护、追踪并控制接触、监视以及提高当地和国际社会的认识。这些控制手段并不依赖于高科技，但对控制感染爆发确有成效。
重要的是，需要一个正常工作且可以信任的卫生系统。例如，如果不能提供基本的卫生保健，识别和隔离可疑埃博拉患者将无法实现。
最有效控制埃博拉爆发的方法是通过加强卫生系统和基础设施建设采取控制措施，例如训练和雇用卫生工作者，供给最基本的医疗需求（例如手套），社会约定，向诊所和医院投入，以及确保迅速、安全的埋葬尸体。
改善的卫生系统及设施建设所带来的健康获益不仅如此，除了帮助阻止埃博拉和其他疾病进一步爆发，还能改善对很多其他病的治疗。爆发迅速、致死率高的埃博拉吸引了我们当下大部分注意力，但也需要我们长远的看待疾病。
在过去80年里，埃博拉累积夺去了近3000人的生命。对比而言，仅2010年，在撒哈拉以南的非洲地区，就有547322人死于腹泻，222767人死于肺炎球菌性肺炎。而通过包括廉价疫苗在内的基本卫生保健或改善卫生系统及设备，这其中很多的死亡就可以避免。
因此，强调卫生系统和设施建设，即使此次疫情平息后，在也将对促进卫生事业产生积极的外部效应。
除此之外，试验性埃博拉治疗和疫苗似乎并没有决定性作用。
首先面临的是供应量的问题。因为目前出现的药物仍在早期研发阶段，供应量极其有限。例如旨在治疗埃博拉的混合抗体ZMapp（Mapp Biopharmaceutical）已告罄，要生产足够的药物需要数月。
其次必须认识到理想和现实存在差距。临床前阶段的希望到临床应用之间还有很远的距离，不少失败的药物折戟途中。仅有10%的新药完成了从临床前阶段的候选者到进入商业化市场的华丽转身。
因此，即使非人灵长类动物的实验结果充满希望，也没有任何理由相信试验性埃博拉药物会更加成功。换句话说，更大的可能是这些治疗并没有改善或者挽救患者，反而在他们与威胁生命的疾病做斗争时使他们更加虚弱。
应用埃博拉试验性药物的伦理学问题
当上千人面临一种威胁生命的疾病，且没有特异性治疗和预防手段时，伦理学上可以接受承担更大的风险，向患者提供未经批准的药物。
例如，晚期癌症的患者对常规治疗无应答时，常受邀参加早期临床试验。早期HIV/AIDS流行时患者成功争取了快速试验，因为他们正面临死亡威胁。
更重要的是，受埃博拉影响的国家希望获得试验性药物。例如，利比里亚政府请求将ZMapp用于一些医务工作者。尼日利亚国家伦理委员会就指导使用未经证实的治疗进行解释，称一定程度上是为了迅速解决目前的紧急情况。
此外，一个WHO的小组，发布声明称在此次疫情爆发的特殊情况下，提供未经批准的药物符合伦理，并提出了具体应满足的条件，但是很遗憾这个小组中没有来自疫区国家的代表。
如果试验性埃博拉药物在此次爆发中大量使用，将必须符合重要的伦理学原则。首要原则是药物应当仅用于临床试验，因此研究者才能知道它们是否有效。
现阶段，所有的试验性药物都在早期研发阶段，因此它们的风险及可能的获益统统未知。在没有额外测试的情况下扩大使用是不负责任的。更何况仅对少数人使用试验性药物，但不收集安全性和有效性的数据是一种浪费。
因此，这些试验性治疗不应在临床试验外因同情的原因发放，这也将破坏临床试验的可行性。如果同情性用药还是不可避免的出现了，那么保持透明性是关键，应当收集患者结局的数据并完全共享。
需要注意的是，库存的ZMapp全部用于同情性治疗，但患者结局的详细数据并（尚）未完全公开。
为了保证同情用药和临床试验的数据迅速整合，应当由一个中立方在流行期间监控试验性药物的使用。
当试验性药物用于此次埃博拉紧急事件时，必须坚持研究伦理，以避免利用感染的患者和社会群体，必须符合八项基本的伦理原则（见附注）。
除了必须服从全部的原则外，还有特别需要注意的三点：
首先，正如生物伦理学家Steven Joffe的观点，为了增加社会价值和科学效力，临床研究应当做到随机，受试者或接受实验药物与支持治疗，或接受安慰剂与支持治疗。随机和安慰剂对照是最好的控制混杂因素的方法，以确定究竟是试验药物起作用还是患者的自发恢复。
其次，因为试验性药物的匮乏，应当确保合理的选择受试者，这非常重要。尤其是在类似极端的紧急情况下，富有及有优越社会关系的患者不应再享受特权。
一些人建议医务工作者应优先接受试验性药物或疫苗的治疗。确实，有限的ZMapp几乎全部给予了医务工作者。他们为了救助患者将自己置身危险之中，并且他们一旦康复，可以帮助更多的患者。互惠和帮助最多的人的原则可以解释其优先的权利。
然而，医务工作者往往比较富有，且与医疗机构关系密切，他们获得的优先或许会因此被视作特权，尤其是与同样提供照顾，但没有经训练成为医疗专业人员的人相比。
第三，考虑到可能会有人质疑谁可以参加临床试验及其他伦理问题，在流行期间应与当地社会及利益相关者保持合作关系。当地社会应参与到试验计划的制定，试验应当以透明、负责任的方式进行。
尽管标准的伦理审查程序并不合适，一些形式的伦理监管是必要的。监督和社会参与也是消除对来自高收入国家的临床研究者不信任的重要方法。
此外，协作关系是为了让全社会在临床研究中获益。加强当地卫生系统和基础设施建设是其益处之一，它可以加强对疾病流行的整体反应速度，研究的投资者需要首先考虑。
谁也不知道下一次埃博拉将在什么地方爆发，加强卫生系统和基础设施建设可确保社会在这次流行的研究中直接获益。
对今后埃博拉疫情爆发的计划
即使在这次埃博拉爆发中开展了临床试验，在今后流行中可能需要进一步的研究。为了更好的预见伦理学相关的难题，与受疫区国家代表共同协商可能的解决之道，今后的研究应当提前小心的计划和审查。
提供紧急救援的国际网络Médecins Sans Frontières提供了一个模式，他们的研究伦理委员会习惯提前批准一类研究规划。
更进一步说，计划应当使每一种经证实的埃博拉药物可用于疫区，这也是从研究中公平获益并在药物方面推进全球公正的一部分。
埃博拉疫苗生产和实施应很便宜，并且目前的健康协作关系，例如GAVI Alliance应能够覆盖。与之相反的是，例如ZMapp这一类复杂的治疗，昂贵且需要静脉给药，很难预见到在不远的将来其可以在资源匮乏地区可以使用。
最后，全部埃博拉治疗药物均有效的概率极低，再次强调向在此次埃博拉爆发中参与临床研究的社会提供公平的利益非常重要。
结论
国际社会对当前埃博拉疫情爆发最初的反应是缓慢而且不充分的。目前，国际社会的关注迅速升温，但其需要更多关注到加强健康系统和基础设施建设，而非试验性治疗上。
通过加强卫生系统和基础设施建设采取控制措施是遏制此次流行并防止今后再次流行的最有效的途径，同时也将对促进卫生事业产生积极的外部效应，并为此次爆发中参加临床研究的社会带来明确的利益。
试验性埃博拉治疗或疫苗应当仅用于临床试验。一旦开展临床试验，必须符合八项伦理原则。
国家社会应展现出能够在此次公共卫生紧急事件中迎接挑战的姿态，同时为今后埃博拉或其他疾病的流行积累宝贵的经验。
附注：埃博拉实验性治疗或疫苗的伦理学原则（根据Emanuel及其同事撰写改编）
1、协作关系
⑴.当地社会和利益相关者参与计划、实施和监督临床试验；
⑵.确保在临床试验实施或结果中获益（例如加强卫生系统，帮助获得批准的治疗或疫苗）。
2、社会价值
⑴.确保数据真实可靠（例如，告知需要进一步试验、上市或退市的决定）；
⑵.传播知识；
3、科学价值
⑴.根据相关数据制定计划（例如临床前数据、同情性使用）；
⑵.确保临床试验能够实现科学的目的（例如，随机分配受试者获得试验性药物及支持治疗或安慰剂对照及支持治疗）；
⑶.确保试验的可操作性（例如，拥有足够的基础设施来监测受试者并收集数据）；
4、公平的选择研究对象
⑴.选择标准应保持透明，并始终坚持该标准；
⑵.选择能确保研究结果科学真实的对象（例如，排除严重的埃博拉患者，以减少副作用的混杂因素）；
⑶.避免富有的人、有优越社会关系的人优先。
5、有利的风险-获益比
⑴.根据所有相关数据评估受试者的风险和可能的获益；
⑵.使受试者的风险最小化（例如，提供支持治疗，监测副作用，建立数据和安全监测委员会）。
6、独立审查
⑴.通过伦理审查或监督确保公众问责；
⑵.通过保证透明性，例如第三方或非政府组织审查确保公众问责。
7、知情同意
⑴.信息披露、并以合适的文化和语言形式获得自愿和知情同意；
⑵.合适的情况下实施社区和家庭额外的知情同意；
⑶.确保拒绝和退出的自由。
8、尊重受试者和研究团体
⑴.监测和治疗医源性失调（例如副作用，试验中研究相关的损伤）；
⑵.保护受试者隐私；
⑶.在研究过程中向受试者提供相关信息；
⑷.为研究造成的损伤提供补偿；
⑸.向受试者及研究团体告知研究结果。
