柳叶刀视角:MRSA的筛查与隔离,过犹不及?

2014-09-02 13:34 来源:丁香园 作者:rain_轩
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会议在8分钟后开始,你承诺早上要去看望患者Smith先生,现在你正站在他的门前,门上却标识有“MRSA隔离”。你会进去么?或许不会,因为时间紧迫,而你需要先戴上面具、穿上隔离衣、戴上手套。你或许会问,如此谨慎小心是否有充分的证据呢?

2014年8月21日,柳叶刀在线发表了德国科隆大学医院Gerd Fätkenheuer的文章,就MRSA主要控制措施现有的临床证据进行总结和归纳。现将主要内容编译如下。

接触隔离是预防耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)在院内传播的标准措施。除此之外,很多医院还倡导积极筛查MRSA携带者,在一些国家为了增加隔离措施的有效性,强制措施是合法化的。

引入这样或那样的措施(甚至全部“捆绑式”接受)是迫于MRSA感染发生率的不断攀升。然而,对控制MRSA传播的装备存在不同(例如不一定包括面具),一些措施(例如穿隔离衣)可能可以省略,且不增加传染概率。

从这个角度出发,我们总结了过去20年报道的值得借鉴的研究和临床试验。

10年前,控制MRSA的研究质量存在很多提升空间。此后开始不断进步,但来自高质量的研究其结论与常规认识和实践存在矛盾。关于最有效控制MRSA的策略仍存在不确定性,尤其是每种控制措施捆绑在一起后的有效性。

尽管金葡菌仍是头号病原体,对MRSA感染持续增加的担忧在很多高收入国家已经不再。

感染率下降的原因有很多,包括基线MRSA流行率的变化、菌株特征、手卫生制度、将MRSA感染患者安排在单独病房,患者沐浴的频率、沐浴使用的药品、去除定植的方法、筛查的方法以及从筛查到通知结果的时间。

此外,上述策略还未囊括普遍的卫生措施,包括减少与静脉操作相关的感染、使用通风设备等,这些在MRSA感染率下降方面或许也发挥着作用。

是时候重新评估控制MRSA感染的实践,走出严格、僵化的程序,进入基于证据控制MRSA传播的时代。同时要与当地的条件和设施相适应,充分权衡其有效性、花费和副作用。

除此之外,MRSA的感染率已经下降,其他多耐药微生物已成为主导,改进的MRSA治疗选择带来新的问题,MRSA例外论是否合理?

手卫生有多重要?

MRSA通过医务工作者的手在患者之间传播。因此,大多数专家认同在医疗工作时,照料患者期间减少MRSA传播最重要的措施是手卫生。一项全欧洲的研究显示,在调整了混杂因素后,增加酒精擦手与MRSA感染率下降相关。

在英格兰和威尔士“洗手运动”后,MRSA菌血症发生率由1.88例/万床(天)下降至0.91例/万床(天)。类似的,在一项3年的研究中,手卫生执行率从41%增加至87%,医疗相关的感染和MRSA菌血症发生率随之下降。

在一项纳入了12个研究的系统评价中,增加酒精擦手与MRSA发生率下降相关。

这些研究普遍存在的问题是推进酒精擦手是控制MRSA策略的一部分,使得评估其中每一单独方法存在困难。研究环境或在其中起一定作用:例如,对于外科手术的患者,仅实施手卫生不足以减少术后MRSA感染的发生。

在入院时筛查可以预防MRSA感染么?

在过去20年,即使总的临床有效性的证据并不充分,成本效率很低,仍有上千患者曾接受MRSA的筛查,如果测试阳性则被隔离。

一项纳入了三家医院的大型观察性研究显示MRSA感染率的下降与普遍筛查(及隔离携带者)相关,但监护病房(ICU)的患者则不尽然。

在另一项纳入了接近2百万人的研究中,在引入一系列包括筛查、隔离及手卫生程序的感染控制措施后,MRSA传播和感染显著下降。但是没有一项这类大型研究能提供证据证实单独筛查的有效性,因为干预手段包括了MRSA携带者去除定植、隔离和手卫生程序。

对这些数据进行析因分析的作者断定手卫生可能是最重要的因素。

在另一项对照研究中,与传统筛查实验相比,快速筛查实验可降低外科病房MRSA感染率。

其他大型研究未能复制筛查和隔离带来的阳性结果。在一项交叉研究中,利用快速检测对外科病房进行筛查,同时联合靶向去除定植和接触预防不能减少院内MRSA感染。

在一包括外科病房的整群随机交叉试验中,快速检测并不优于传统的检测方法。当与预先清空病房,隔离高危患者、普遍戴手套操作,对确认的携带者实行接触预防联合实施时,普遍筛查在ICU病房未体现出有效性。

来自良好设计的对照试验支持筛查和隔离有效性的数据非常有限,尤其是对于ICU病房,而更多手卫生和广泛去除定植的有效性证据却不断呈现。

已证实每日洗必泰沐浴可优先预防多耐药微生物在ICU病房的获得和传播。一项来自欧洲ICU病房的整群随机实验显示在改进手卫生和广泛去除定植的基础上,额外的筛查和隔离措施并无获益。

另一项美国的整群随机试验显示广泛去除定植优于筛查和隔离。在该研究中,除了洗必泰沐浴外,还给予了莫匹罗星鼻用软膏。

虽然尚无洗必泰沐浴的主要并发症报道,但应密切监测耐药及副反应的发生。

隔离的有效性如何?

很多观察性研究提示接触预防是预防MRSA传播整体预防(包括手卫生)的一部分。但这部分研究大多质量较低,对其结果的解释需持谨慎态度。更何况来自几项大型干预性研究的证据并不支持这些结论。

接触预防(例如使用隔离衣、手套和面具)应当与将患者置于单独房间区分开来,后者本身可能是一种重要的控制措施。

屏障预防影响患者与医务人员的互动。护士和医生会避免与隔离患者直接接触。在监测期间,主治医生对隔离患者进行体格检查的比例为35%,而其他患者为73%。在手术患者中,受保护性隔离的患者与医生接触的频率仅有未隔离患者的一半。

即使疾病的严重程度没有差异,医生与隔离患者室内接触时间较其他患者减少22%。

这种减少的相互接触是否会降低医疗治疗?其证据是复杂的:来自ICU的研究证实了这个观点,来自普通病房的研究则引起对这个问题的关注。

在一项病例对照研究中,Henry Stelfox及其同事评估了充血性心衰且其他基线资料匹配的患者,患者因MRSA定植而被隔离,对照组则接受常规护理。隔离患者可避免的不良事件发生率为10/千人(天),而未隔离患者仅为3/千人(天)。隔离患者更常出现重要表现记录的缺失(51% vs 31%),以及无医生病程记录的日子(26% vs 13%)。

对这些结论的理解也是复杂的,因为这些病例,虽然疾病严重程度与对照相似,但住院时间更长,因此暴露于院内感染的风险也更大。

延长的住院时间或许是接触隔离的另一个后果,具体而言,归咎于将这类患者转进另一个医疗设施存在困难。

大量文献涉及接触隔离的心理效应。若干研究提示隔离与抑郁和焦虑症状的增加相关。然而,这些研究规模较小,且缺少对照组,而后者又尤为重要,因为在住院患者中抑郁和焦虑很常见。

隔离是所有社会中典型的惩罚措施,在监狱,进一步隔离是加强惩戒的手段。不难想象,一些患者是不愿意被隔离的,他们会感到沮丧和生气。真正奇怪的是,尽管有很多保障措施避免不正当的监禁,却没有措施保护不恰当的隔离。

鉴于筛查有效性的不确定和接触隔离的负面效应,在所有医疗机构,筛查和隔离不应成为预防MRSA传播的标准措施。

在MRSA感染迅速攀升的时候,匆忙中采取的一些措施,看似合理,实则缺乏正确的评估,往往眉毛胡子一把抓,把有效、无害的措施和无效甚至有害的措施捆绑在一起。当然目前还没有方法能将这些手段完全的分离开来去分析。

随着MRSA潮汐渐退,以及治疗选择的增加,使得我们拥有了重新评估面具、隔离衣、手套、单独房间、手卫生、去除定植及寻找有效和伤害之间合适平衡的窗口。

推荐和指南应当清晰地阐述这一领域的不确定性,法律上也当废弃对MRSA的特殊传染病隔离措施。

无论如何,我们要对得起患者。

表 来自对照试验的特殊干预措施控制MRSA传播和感染的证据
mrsa.jpg

说明:..=该干预措施未进行评估;ICU=监护病房;MRSA=耐甲氧西林金黄色葡萄球菌;RCT=随机对照研究;*干预包括了快速PCR检测和MRSA携带者去除定植;†在独立析因分析中,手卫生是单独最重要的因素;‡筛查结果未在合理的时间返回;§靶向去除定植有效,但全身无效;¶无干预措施达主要终点(同时获得耐万古霉素肠球菌和MRSA),但普遍戴手套穿隔离衣达次要重点显著增加(仅获得MRSA);||在清洁外科病房,控制策略有效;**两种策略联用有效;††研究仅对快速检测或常规检测进行随机,而非其他干预措施。

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编辑: infect004

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