在近期出台的一众新型冠状病毒感染诊疗方案中，出现了静注免疫球蛋白(IVIG)和静注 COVID-19 人免疫球蛋白的身影，这俩是同一个药物吗？
临床面对 COVIN-19 患者能否常规给予 IVIG，剂量、疗程？
一、各诊疗方案意见不一
《北京协和医院呼吸与危重症医学科新冠肺炎诊疗参考方案（2022 年 12 月版）》：我国第九版防治指南还提出使用安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液、COVID-19 人免疫球蛋白、恢复期血浆治疗重症患者，有条件时可以尝试[1]。
《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》[2]抗病毒治疗中提到，静注 COVID-19 人免疫球蛋白：可在病程早期用于有高危因素、 病毒载量较高、 病情进展较快的患者；
以及儿童多系统炎症综合征 MIS-C 处理提到，治疗原则是尽早抗炎、纠正休克和出凝血功能障碍及脏器功能支持。 首选 IVIG 2g/kg 和甲泼尼龙 1～2mg/kg/日。
《北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术（第一版）2023.1.3》[3]在药物治疗流程图里，提到成人重型、危重型治疗方案包括抗炎症治疗（糖皮质激素、IL-6抑制剂、JAK抑制剂）、抗凝治疗、静注人免疫球蛋白；
以及儿童多系统炎症综合征(MIS-C)：可酌情予大量免疫球蛋白冲击或激素治疗，并积极对症治疗。
图源：《北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术(第一版[ 2023.1.3 ])》
华西医院的《新型冠状病毒肺炎诊治手册（试行第一版）》[4]认为人免疫球蛋白适应症：可在病程早期用于有高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。
《中南大学湘雅医院新型冠状病毒感染诊疗方案（试行）》[5]免疫增强剂推荐：淋巴细胞绝对值小于 0.8×109/L，可考虑应用免疫增强剂，如胸腺肽或静脉丙种球蛋白，增强机体免疫力。
中华医学会发布的《奥密克戎变异株所致重症新型冠状病毒感染临床救治专家推荐意见》[6]则明确说明，抗病毒治疗不推荐丙种球蛋白和恢复期血浆。
《上海市新型冠状病毒感染诊治规范与分级诊疗流程》、（基层医疗机构应急使用简版）[7]未提及上述两个药品。
二、免疫球蛋白(IVIG)、COVID-19 人免疫球蛋白是什么？
从献血者的血浆中获得的免疫球蛋白可用于治疗一系列疾病，包括原发性和继发性免疫缺陷状态以及多种自身免疫和炎症性疾病。
人（血）免疫球蛋白，又称人血丙种球蛋白，其中静脉注射用人免疫球蛋白简称 IVIG，它是作为免疫调节剂用于自身免疫性疾病和感染，并作为替代疗法在免疫缺陷。
在病毒感染中，IVIG 通过与病毒结合诱导抗体依赖性细胞毒性(ADCC)以及通过与 FCγR 受体结合诱导吞噬作用；IVIG 通过阻断病毒表面蛋白阻止病毒进入宿主细胞，并阻断白细胞上的 FCγR IIa 和 FCγR IIIb 起到调节炎症反应。如下图。
图 1：IVIG 在 COVID-19 中的作用机制
而 COVID-19 人免疫球蛋白是一种超免疫球蛋白——通过采集大量新冠病毒感染康复者的恢复期血浆，再利用传统的免疫球蛋白生产工艺来提纯其中的抗新冠病毒抗体，即可获得含有高浓度抗新冠病毒抗体的超免疫球蛋白制品。类似的超免疫球蛋白有狂犬病人免疫球蛋白。
目前，尚无国家/地区正式批准静脉注射用 COVID-19 人免疫球蛋白制品。但是，从 2019 年起陆续有药企登记临床实验，我国药企相关药品最新临床实验已进入 II 期。
三、静注免疫球蛋白治疗 covid-19 患者的研究如何？
部分研究评估了静注人免疫球蛋白治疗 covid-19 患者中的有效性，汇总如下：
这些研究整体表明：
高剂量 IVIG 适用于所有急性重症 COVID-19 患者(旨在减少感染后细胞因子风暴，预防血栓形成)，以及存在或发展为格林-巴利综合征等自身免疫性疾病的患者、多系统炎症综合征儿童以及急性 COVID-19 患者的原发性和继发性免疫缺陷。
低剂量 IVIG 适用于患有自身免疫性疾病或原发性和继发性免疫缺陷的未接种疫苗的患者，防止暴露于病毒中。
IVIG 对新冠肺炎炎症后遗症导致的认知功能障碍、神经痛、失眠、自主神经系统受累等神经系统疾病也有帮助。
四、静注人免疫球蛋白适应症[18]
1.国家药品监督管理局批准的适应症：治疗原发性免疫球蛋白缺乏症，如 X 联锁低免疫球蛋白血症，常见变异性免疫缺陷病，免疫球蛋白 G 亚型缺陷病等。
继发性免疫球蛋白缺陷病，如重症感染，新生儿败血症等。自身免疫性疾病，如原发性血小板减少性紫癜，川崎病。
3.超说明书用药：慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病；
4.医保限制适应症：原发性免疫球蛋白缺乏，新生儿败血症，重型原发性血小板减少症，川崎病，全身型重症肌无力，急性格林巴利综合征。
五、总结
国内目前 COVID-19 诊疗方案、专家共识中，对于重症或危重症患者，如儿童，老年人等，伴随有严重全身炎症反应综合征，合并有免疫缺陷症，病情进展迅速或合并有其他基础疾病者，可酌情早期使用静注人免疫球蛋白，但使用过程中应注意输注剂量和输注速率，做到合理安全使用。但也有研究表明接受静注人免疫球蛋白并没有改善新冠住院患者的临床结局。
但是，使用静注人免疫球蛋白需要关注其严重不良反应，如溶血性贫血，急性肺损伤、血栓、心律失常、脑膜炎以及肾损伤。目前缺乏充分的数据证明 IVIG 在 COVID-19 患者中获益情况，因此，需要更多的研究进行佐证。
作者｜田雪梅
题图 | 站酷海洛
投稿 | drugs@dxy.cn
策划及编辑 | 圆脸大侠
参考文献：
[1]北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术（第一版）；
[2]国家卫生健康委员会国家中医药管理局. 新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第十版）
[3]北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术（第一版）2023.1.3；
[4]四川大学华西医院呼吸与危重症医学科.新型冠状病毒肺炎诊治手册（试行第一版）,2022.12.25..
[5]中南大学湘雅医院新型冠状病毒感染诊疗方案（试行）；
[6]中南大学湘雅医院新型冠状病毒感染诊疗方案（试行）；
[7]奥密克戎变异株所致重症新型冠状病毒感染临床救治专家推荐意见；
[8]《上海市新型冠状病毒感染诊治规范与分级诊疗流程》（基层医疗机构应急使用简版）；
[9]N. Gharebaghi, R. Nejadrahim, S.J. Mousavi, S.-R. Sadat-Ebrahimi, R. Hajizadeh, The use of intravenous immunoglobulin gamma for the treatment of severe coronavirus disease 2019: a randomized placebo-controlled double-blind clinical trial, BMC Infect. Dis. 20 (1) (2020) 786.
[10]P. Tabarsi, S. Barati, H. Jamaati, S. Haseli, M. Marjani, A. Moniri, et al.,Evaluating the effects of Intravenous Immunoglobulin (IVIg) on the management of severe COVID-19 cases: A randomized controlled trial, Int Immunopharmacol.90 (2021), 107205.
[11]R.S. Raman, V. Bhagwan Barge, D. Anil Kumar, H. Dandu, R. Rakesh Kartha,V. Bafna, et al., A Phase II Safety and Efficacy Study on Prognosis of Moderate Pneumonia in Coronavirus Disease 2019 Patients With Regular Intravenous Immunoglobulin Therapy, J. Infect. Dis. 223 (9) (2021) 1538–1543.
[12]W. Cao, X. Liu, K. Hong, Z. Ma, Y. Zhang, L. Lin, et al., High-Dose Intravenous Immunoglobulin in Severe Coronavirus Disease 2019: A Multicenter Retrospective Study in China, Front Immunol. 12 (2021), 627844.
[13]H.-R. Xiang, X. Cheng, Y. Li, W.-W. Luo, Q.-Z. Zhang, W.-X. Peng, Efficacy of IVIG (intravenous immunoglobulin) for corona virus disease 2019 (COVID-19): Ameta-analysis, Int Immunopharmacol. 96 (2021), 107732.
[14]D. Focosi, M. Franchini, M. Tuccori, M. Cruciani, Efficacy of High-Dose Polyclonal Intravenous Immunoglobulin in COVID-19: A Systematic Review, Vaccines 10 (1)(2022).
[15]G. Sakoulas, M. Geriak, R. Kullar, K.L. Greenwood, M. Habib, A. Vyas, et al.,Intravenous Immunoglobulin (IVIG) Significantly Reduces Respiratory Morbidity in COVID-19 Pneumonia: A Prospective Randomized Trial, medRxiv [Internet](2020) (Available from).
[16]C. Huang, L. Fei, W. Li, W. Xu, X. Xie, Q. Li, et al., Efficacy evaluation of intravenous immunoglobulin in non-severe patients with COVID-19: A retrospective cohort study based on propensity score matching, Int J. Infect. Dis.IJID Publ. Int Soc. Infect. Dis. 105 (2021) 525–531.
[17]F. Esen, P.E. Ozcan, ¨ G. Orhun, O. ¨ Polat, I. ˙ Anaklı, G. Alay, et al., Effects of adjunct treatment with intravenous immunoglobulins on the course of severe COVID-19:results from a retrospective cohort study, Curr. Med Res Opin. 37 (4) (2021)543–548.
[18]Z. Shao, Y. Feng, L. Zhong, Q. Xie, M. Lei, Z. Liu, et al., Clinical efficacy of intravenous immunoglobulin therapy in critical ill patients with COVID-19: amulticenter retrospective cohort study, Clin. Transl. Immunol. 9 (10) (2020),e1192.
[19]静脉用免疫球蛋白说明书.
