一、国内外诊疗指南/共识对于抗凝的推荐
1、新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）
用于具有重症高风险因素、病情进展较快的中型病例，以及重型和危重型病例，无禁忌证情况下可给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。发生血栓栓塞事件时， 按照相应指南进行治疗。
2、北京协和医院呼吸与危重症医学科新冠肺炎诊疗参考方案（2022 年 12 月版）
所有新冠住院患者均应检测血小板计数、血色素、PT、APTT、纤维蛋白原和 D-二聚体。除非存在禁忌，否则所有新冠住院患者应接受血栓预防。首选低分子肝素或普通肝素。无 VTE 证据的患者在出院后无需常规接受血栓预防。
3、美国血液学会 ASH《2021 新冠重症和急症患者深静脉血栓预防指南》
新冠重症及急症患者，排除血栓合并症后，建议使用预防剂量抗凝药物。
4、美国胸科医师协会 CHEST《新冠血栓预防，诊断治疗指南和专家报告》
新冠重症及急症患者，排除血栓后，建议使用预防剂量抗凝药物。
5、欧洲新冠肺炎患者血栓预防相关实践建议
所有新冠感染住院患者预防血栓有益，建议对所有可接受出血风险的住院患者进行血栓预防治疗。获益证据最多的药物是低分子肝素。
二、新冠感染患者为什么需要抗凝治疗？
2020 年发表在柳叶刀杂志的流调数据显示：新冠患者常继发为固有的高凝状态，近 20% 的患者会出现凝血功能异常，几乎所有的重型和危重型患者都存在明显的凝血功能紊乱。
血栓是 COVID-19 病情转化的关键步骤，若不加以干预则可能继发广泛的微血栓形成，最终导致弥散性血管内凝血（DIC），严重影响患者的预后。因此，为了预防 DIC 出现，早期的抗凝治疗至关重要。
三、什么情况需要慎重抗凝？
有以下情况应权衡利弊、慎重抗凝：
• 消化道出血：表现为明显消化道出血（黑便）、血红蛋白明显下降，应考虑暂停抗凝治疗 + 加用质子泵抑制剂（PPI），排除活动性出血后，可以考虑恢复抗凝；
• 遗传性或者获得性出血性疾病；
• 既往 30 天内活动性出血，尤其是神经系统出血；
• 血小板 ＜ 50 × 10^9/L。
四、抗凝药物如何选择？
在抗凝药物的选择上，目前国内外 COVID-19 相关的诊疗方案/防治建议一致推荐使用肝素/低分子肝素。其中美国 CHEST《新冠血栓预防，诊断治疗指南和专家报告》对药物选择有明确的建议：
1）急诊的新冠住院患者抗凝预防，建议强度从高到低顺序是：低分子肝素（LMWH）或磺达肝癸钠 ＞ 普通肝素（UFH），不建议新型口服抗凝剂（NOAC）进行抗凝血栓预防。
2）重症新冠患者抗凝预防，建议强度从高到低顺序是：低分子肝素 LMWH ＞ 普通肝素 UFH。不建议使用磺达肝癸钠或新型口服抗凝剂（NOAC）。
五、合并肾功能不全，普通肝素 or 低分子肝素？
低分子肝素主要通过肾脏排泄，因此，严重肾功能不全患者禁止使用。
普通肝素主要经网状内皮细胞系统清除和降解，少量经肾脏排泄，可用于肾功能不全患者。使用过程中，需根据 APTT（活化部分凝血活酶时间）调整剂量。
因此，肾功能下降至 GFR ＜ 30 mL/min，考虑将低分子肝素转换为普通肝素。
六、什么情况下不能用肝素/低分子肝素？
若患者出现肝素诱导血小板减少症（HIT），则禁用肝素。虽然低分子肝素的 HIT 发生率远低于肝素，但 HIT 患者不建议使用低分子肝素。可以选用磺达肝癸钠等。
七、患者平时服用口服抗凝药，入院后需要换用肝素类药物
能否转换要考虑两大因素：患者病情及配伍禁忌。
若患者出现口服药物困难的情况或存在配伍禁忌，则可以考虑替换成注射用肝素类药物。
《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（试行第十版）中指出抗病毒治疗药物有奈玛特韦/利托那韦、阿兹夫定、安巴韦单抗和罗米司韦单抗等，免疫治疗药物有地塞米松、甲泼尼龙和托珠单抗等。
对于华法林，奈玛特韦/利托那韦和托珠单抗会降低华法林的抗凝作用，地塞米松、甲泼尼龙与华法林合用可增加出血风险，这些药物与华法林合用时，可考虑转换为肝素类药物或调整华法林剂量。
抗病毒治疗药物奈玛特韦/利托那韦应避免与利伐沙班合用、阿兹夫定避免与达比加群合用，以防增加出血风险。
八、口服抗凝药与肝素类药物如何转换？
新冠患者住院期间，可能需要转换抗凝药物，以保证抗凝效果的持续性，减少栓塞的风险，同时也避免抗凝效果叠加而增加出血风险。
• 华法林转换为肝素类：应先停用华法林，并监测 INR，待 INR 降低 ＜ 2 后再应用肝素或低分子肝素。
• 肝素类转换为华法林：在使用肝素或低分子肝素的同时合用华法林，直至 INR 达到目标范围（INR 在 2～3）时停用肝素类药物。
• 新型口服抗凝药转换为肝素类：在下次服药时注射给药，肾功能不全的可能需要延迟给药。
• 肝素类转换为新型口服抗凝药：普通肝素停药后即可服用新型口服抗凝药，低分子肝素在下次注射时服用新型口服抗凝药。
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作者 | 师春焕
编辑 | 圆脸大侠
题图 | 站酷海洛
投稿 | drugs@dxy.cn
