手术部位感染（SSI）是指发生在手术切口、深部器官和腔隙的感染，为中低收入国家最多见、最高发的卫生保健相关感染（HAI），总体发生率达 11.8%（1.2%～23.6%），影响多达三分之一的接受过外科手术的患者 [1]。
围手术期合理使用抗菌药物可降低 SSI 风险。但现阶段，临床中仍存在较多抗菌药物预防性使用不规范问题。结合国内外指南及临床经验，笔者对围手术期抗菌药物预防性应用提出以下 3 条建议：
一、严格把握应用指征，避免不必要的使用
1、预防用药的目的
围手术期预防性应用抗菌药物的目的主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染。
注意：预防用药并不针对与手术没有直接关系的、术后可能发生的其他部位感染；比如，术后可能发生的肺部感染、尿路感染、导管相关血流感染等就不属于预防用药目的 [2]。
2、根据切口类别判断是否需要预防用药
1）清洁手术：通常不需预防用抗菌药物，存在高危因素时考虑预防用药。
高危因素如下：
① 手术范围大、手术时间长、污染机会增加；
② 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者， 如颅内手术、心脏搭桥手术等；
③ 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；
④ 高龄（≥ 70 岁）、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者、长期使用免疫抑制剂、长期大剂量使用糖皮质激素、获得性免疫缺陷疾病等）、营养不良等患者。
2）清洁-污染及污染手术：通常需预防使用抗菌药物。
3）污秽-感染手术：在术前即已开始治疗性应用抗菌药物，不属于预防应用范畴 [2]。
* 手术切口类别如下：
注：1. 手术切口分类出自抗菌药物临床应用指导原则 2015 年版 [3]，目前我国在病案首页中将手术切口分为 I、II、III 类，其 I 类与指导原则中 I 类同，II 类相当于本指导原则中 II、III 类，III 类相当于本指导原则中 IV 类。2. 病案首页 0 类系指体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作。
注意：切口分类是评估患者是否需要预防性应用抗菌药物的重要依据，但在临床中仍存在混淆手术切口类别问题。如提到妇产科手术，就笼统归类于 II/III 类切口手术，无形中扩大了抗菌药物的使用指征，以妇产科手术为例：
二、合理选择抗菌药物
1、结合各种因素综合考虑
应根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物的敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑，选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。
如：
心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物；
结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。
2、单一用药为主
尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用，不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。
俗话说「杀鸡焉用宰牛刀」，使用广谱抗菌药物预防感染，不仅是「大材小用」，还会增加细菌耐药风险。
不推荐含加酶抑制剂的 β-内酰胺类抗菌药物、碳青霉烯类药物作为围手术期预防用药 [6]。由于磷霉素常作为多重耐药导致严重感染时联合用药的最后手段，以及氨曲南为特殊使用级管理，因此尽可能控制将该 2 种药物作为预防用药，而仅在必要时作为替代品种考虑 [2]。
三、强调适宜的给药方案
1、给药方法
给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药，眼科为局部用药。
静脉输注应在皮肤、黏膜切开前 0.5～1 小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前 1～2 小时开始给药。
对于剖宫产术，国内外指南推荐术前 0.5～1 h 内使用抗菌药物 [7, 8]，可保证手术部位暴露时在切口及其周围组织内保持有效浓度。如考虑预防用抗菌药物对胎儿有风险，可在断脐时使用 [2, 6]。
2、预防用药维持时间
清洁手术的预防用药时间不超过 24 小时，清洁-污染或污染手术亦如此，但心脏手术及污染手术必要时可延长至 48 小时。
2017 年 CDC 指南推荐，对于清洁或清洁-污染手术，即使存在引流管，在手术室内缝合切口后，也无须额外追加抗菌药物预防 SSI [7]。通过对 7 项 RCT 的荟萃分析 [8] 表明，与仅在切皮前单剂量预防性抗生素相比，因存在切口引流而延长预防性抗生素不能降低 SSI 的发生率。
2019 年国内指南亦不推荐以预防 SSI 为目的延长术后预防性抗生素的使用时间 [8]，过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过 48 小时，耐药菌感染机会增加。
3、术中追加
抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。
手术时间较短（＜ 2 h）的清洁手术术前给药一次即可。
如手术时间超过 3 小时或超过所用药物半衰期的 2 倍以上，或成人出血量超过 1500 mL，术中应追加一次。
常用的抗菌药物头孢唑林清除半衰期（t1/2）为 1.5~2 h，头孢呋辛 t1/2 约 1.5 h，因此，当手术时间超过 3 h，往往需追加抗菌药物；但头孢曲松及甲硝唑 t1/2 均较长，约 8 h，常规手术中无需追加。
4、用药剂量推荐
围手术期预防性使用抗菌药物推荐成人用法用量 [2-4]：
参考文献（上下滑动查看全部内容）
[1] WHO.Global guidelines for the prevention of surgical site infection, second edition(2018)
[2] 中国药学会医院药学专业委员会妇产科药学学组. 妇产科围手术期抗菌药物预防使用指导方案 [J]. 中国药学杂志 2021,56（2）:250-256.
[3]《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组. 抗菌药物临床应用指导原则:2015年版[M]. 人民卫生出版社, 2015.
[4] ACOG.ACOG Practice Bulletin No. 195: Prevention of Infection After Gynecologic Procedures[J].Obstet Gynecol. 2018 Jun;131(6):e172-e189.
[5] 山东省疼痛医学会. 妇科手术部位感染防控的专家共识（2020 年版）[J]. 北京医学杂志 2020,42（12）:1200-1207
[6] 四川省药事管理质量控制中心.《四川省围手术期预防性应用抗菌药物实施细则 (2019 版）》
[7] CDC,Centers for Disease Control and Prevention.Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017[J].JAMA Surg. May 3, 2017.
[8] 中华医学会外科学分会外科感染与重症医学学组、中国医师协会外科医师分会. 中国手术部位感染预防指南 [J]. 中华胃肠外科杂志 2019,22（4）:301-314.
