近日，临床「甲流」患者增多，大家在诊疗中会遇到许多问题，比如「甲流」应该如何治疗？可用的抗病毒药物都有哪些？奥司他韦怎么服用？由于特殊原因无法使用奥司他韦怎么办？抗病毒用药时又需要注意什么问题呢？
用药助手将围绕常见问题，详细解答！文末还附上整理的流感指南、专家共识的专题合集、临床需要与流感鉴别的疾病合集。
图源：北京日报
流行性感冒（流感）是一种急性呼吸道传染病，具有周期性爆发和季节性流行的特点，严重危害人群健康 [1]。
流感病毒属正黏病毒科，是单股、负链、分节段的 RNA 病毒，可根据病毒核蛋白和基质蛋白分为甲、乙、丙、丁四型 。其中，由于受到气候、地理环境、 季节性规律差异等综合因素的影响，甲型流感（甲流）病毒传染性最强且变异率较高，容易出现大流行 [3]。
流感多以发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达 39～40℃，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕，胸骨后不适，颜面潮红，眼结膜充血等；儿童的发热程度常高于成人，新生儿可仅表现为嗜睡、拒奶、呼吸暂停等 [4]。
相较乙型流感而言，甲流的病程更长，且临床表现更严重，大多合并神经系统损害、细菌感染、心肌损害等，易致抽搐、病毒性肺炎等并发症 [5]。
重症或有重症流感高危因素的患者，应尽早给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果。发病 48 h 内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间；发病时间超过 48 h 的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。
而非重症且无重症流感高危因素的患者，在发病 48 h 内，在评价风险和收益后，也可考虑抗病毒治疗。
我国目前上市的药物有神经氨酸酶抑制剂、血凝素抑制剂和 M2 离子通道阻滞剂三种。
一、神经氨酸酶抑制剂
作用机制：通过选择性抑制神经氨酸酶活性阻止病毒侵入邻近细胞，从而减少病毒在体内的复制、抑制甲流 [6]。
代表药物：奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦。
WHO 推荐用于甲流（H1N1）治疗的抗病毒药物图源：参考文献 [7]
1、奥司他韦：
根据 WHO 新甲型 H1N1流感药物治疗指南：对于初始表现为重症或病情开始恶化的患者，推荐尽早开始奥司他韦治疗（强推荐，低质量证据）[7]。
用法用量[6, 7]：
* 注意：
1、患有严重或进行性临床疾病的 成人患者应尽快接受奥司他韦治疗，治疗时应考虑使用更高剂量（150 mg，bid），并根据临床反应延长治疗时间（强推荐，低质量证据）[7]。
2、根据我国大样本量新甲型 H1N1 流感病毒性肺炎临床研究结果，建议体重 ≥ 79 kg 的成人患者使用较高剂量（150 mg，bid）[8]。
3、治疗 5 d 后病情仍十分严重或核酸检测提示病毒持续复制者，应考虑延长治疗时间（疗程 ≥ 10 d）[9]。
不良反应：可能会导致恶心、呕吐，并增加头痛、肾脏并发症风险，偶发短暂的神经精神事件（自我伤害或精神错乱）[10]。
2、扎那米韦
根据 WHO新甲型 H1N1 流感药物治疗指南：在无法获得或无法使用奥司他韦的情况下，具有严重或进行性临床表现的患者应尽可能接受吸入扎那米韦治疗（强推荐，极低质量证据）; 已知/可能对奥司他韦耐药但对扎那米韦敏感的具有严重或进行性临床表现的患者，应接受扎那米韦治疗（强推荐，极低质量证据）[7]。
用法用量[6, 7]：
不良反应：常见不良反应包括腹泻、恶心、鼻窦炎或其他鼻部症状和体征、支气管炎、咳嗽、头痛头晕、耳鼻喉感染等，可能发生过敏反应（口咽部或面部水肿）[6]。
注意事项：合并呼吸系统疾病（如哮喘、慢性阻塞性肺病）者不建议使用 [6]。
3、帕拉米韦
WHO 新甲型 H1N1流感药物治疗指南推荐帕拉米韦可作为奥司他韦和扎那米韦的替代选择 [7]。
我国《人感染 H7N9 禽流感诊疗方案》推荐重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液 [11]。
2013 年，国家药品监督管理局批准帕拉米韦用于治疗甲型和乙型流感，并指出，帕拉米韦氯化钠注射液对于那些流感重症患者、无法接受吸入或口服神经氨酸酶抑制剂的患者和对其他神经氨酸酶抑制剂疗效不佳或产生耐药的患者提供了新的治疗选择 [12] 。
图源：参考文献 [12]
用法用量：300～600 mg 静脉滴注，qd，疗程 1～5 d（重症病例可适当延长）；需要注意的是，目前尚无帕拉米韦预防性用于流感患者的报道 [6]。
不良反应：主要为支气管炎、咳嗽等，此外还可能出现中枢神经系统不良反应（包括眩晕、头痛、失眠、疲劳等）[6]。
4、玛巴洛沙韦
玛巴洛沙韦是流行性感冒病毒 cap-依赖型核酸内切酶的一种新型口服选择性抑制剂，通过抑制 mRNA 合成的启动而阻止流行性感冒病毒增殖。
用法用量：片剂/口服。用于治疗甲、乙型流感（包括既往健康的患者以及存在流感并发症高风险的患者）成人及 12 周岁及以上儿童剂量为体重 40-80 kg 者：40 mg/次，1 次/日；体重 ≥ 80 kg 者：80 mg/次，1 次/日。
注意事项：尚无该药用于体重＜40 kg 者、免疫功能低下者或重症流行性感冒患者安全性或有效性的研究数据。妊娠期及哺乳期妇女慎用；应避免与乳制品、钙强化饮料、含多价阳离子缓泻剂、抗酸剂或口服补充剂（如钙、铁、镁、硒、锌补充剂）同时使用；常见不良反应：腹泻（发生率：3%）、支气管炎（3%）、恶心（2%）、鼻窦炎（2%）、头痛（1%）。
神经氨酸酶抑制剂对甲、乙型流感均有效，疑诊或确诊的无并发症流行性感冒门诊患者有治疗指征时，推荐使用神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦、扎那米韦或帕拉米韦）或玛巴洛沙韦治疗。其中首选口服药物（奥司他韦、玛巴洛沙韦）或吸入型药物（扎那米韦），而非静脉用帕拉米韦。如怀疑奥司他韦耐药，则不应使用奥司他韦或帕拉米韦。
奥司他韦是重症流行性感冒的首选用药，包括因下呼吸道感染而需要住院的流行性感冒病例；该药也是妊娠期和哺乳期女性流行性感冒治疗的首选用药。
由于重症流行性感冒患者使用吸入型扎那米韦和玛巴洛沙韦的资料有限，不推荐流行性感冒住院患者使用该治疗。
二、M2 离子通道阻滞剂
作用机制：通过阻断流感病毒 M2 离子通道抑制病毒复制，需要注意的是，该类药物仅对甲型流感病毒有抑制作用 [13]。
代表药物：金刚烷胺、金刚乙胺。
根据美国疾病预防与控制中心（CDC）免疫实践咨询委员会（ACIP）关于流感防治抗病毒药物的建议：有 99% 以上的Ｈ3N2、季节性Ｈ1N1 以及新甲型Ｈ1N1 流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺耐药，因此 不建议该类药物用于甲流的防治[14]。
三、非核苷类抗病毒药物
作用机制：抑制病毒复制早期膜融合，达到抗病毒作用。
代表药物：阿比朵尔。
用法用量：200 mg，tid，疗程 5～10 d。
根据 WＨO 新甲型Ｈ1N1 流感药物治疗指南：非核苷类抗病毒药物尚无充分的疗效和安全性证据，因而 不推荐使用[7]。
流感相关资料：
参考文献（上下滑动查看全部内容）
[1] 田鹤, 张进强, 郭家胤, 等.2015 年至 2018 年儿童流行性感冒样疾病的病毒病原学监测 [J]. 中华传染病杂志,2020,38(8):489-494.
[2] WHO. Fact sheet on influenza(seasonal) [EB/OL].(2018-11-06)[2022-07- 30]https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/influenza-(seasonal).
[3] Harper SA, et al; Expert Panel of the Infectious Diseases Society of America. Seasonal influenza in adults and children--diagnosis, treatment, chemoprophylaxis, and institutional outbreak management: clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009 Apr 15;48(8):1003-32.
[4] 国家免疫规划技术工作组流感疫苗工作组. 中国流感疫苗预防接种技术指南 (2022-2023)[J]. 中华流行病学杂志, 2022, 43(10):1515-1544.[5] 冯敏, 张梦婷, 龚赟. 儿童甲、乙型流行性感冒的临床表现对比 [J]. 智慧健康,2021,7(11):106-108.
[6] 流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识 [J]. 全科医学临床与教育,2016,14(02):124-130.
[7] WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic Influenza A(H1N1) 2009 and Other Influenza Viruses. Geneva: World Health Organization; 2010 Feb.[8] Yang SG, et al; National Influenza A Pandemic (H1N1) 2009 Clinical Investigation Group of China. Antiviral therapy and outcomes of patients with pneumonia caused by influenza A pandemic (H1N1) virus. PLoS One. 2012;7(1):e29652.
[9] Writing Committee of the WHO Consultation on Clinical Aspects of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza; Bautista E, et al. Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A (H1N1) virus infection. N Engl J Med. 2010 May 6;362(18):1708-19.
[10] Jefferson T, et al. Oseltamivir for influenza in adults and children: systematic review of clinical study reports and summary of regulatory comments. BMJ. 2014 Apr 9;348:g2545.
[11] 人感染 H7N9 禽流感诊疗方案 [J]. 临床医学研究与实践,2017,2(15):201.[12] https://www.nmpa.gov.cn/directory/web/nmpa/yaopin/ypjgdt/20130406145501155.html卫生部流行性感冒诊断与治疗指南编撰专家组. 流行性感冒诊断与治疗指南（2011 年版）[Ｓ]. 中华结核和呼吸杂志，2011，34（10）：725-734.Fiore AE, et al; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Antiviral agents for the treatment and chemoprophylaxis of influenza --- recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2011 Jan 21;60(1):1-24.
