西非暴发的埃博拉病毒出血热使卫生政策和研究伦理学面临着新的严峻挑战。面对具有高毒力的病毒、有限的资源和医疗工作者受到的威胁，当地和国际性权威机构正积极部署有效的公共卫生策略，以防止疾病的传播。在这危急关头，一些从未在人类试验中评估过的试验性治疗方法引起了专家和公众的关注。
来自宾夕法尼亚大学Perelman医学院医学伦理和卫生政策部的Steven Joffe博士在JAMA上发表了一篇文章，阐述了自己的见解，现将内容编译如下。
在疾病流行尚未控制期间将这些治疗方法初次用于人类至少会引发伦理学问题。首先，在缺乏人类安全性、有效性或给药剂量数据的情况下，可以“同情性使用”这些药物吗？其次，由于这些药物严重缺乏，哪些患者应优先获得呢？第三，有关这些药物的研究应采取什么样的设计？第四，对试验性药物的评估应如何与已有的临床和公共卫生干预措施相互配合共同治疗患者并最大限度减少传播？
解答这些问题有两项基本原则。决策的目的必须是最大程度减少当前疫情中的死亡人数。同样重要的是，政策制定者们必须努力优化所获得的知识，以便在对抗下一次埃博拉病毒流行时使用。
埃博拉病毒感染的试验性治疗方法
一家小型生物技术公司（Mapp生物制药公司）已经开展了ZMapp的临床前试验，ZMapp是一种被动免疫治疗药物，包含3种从烟草属植物中制备的人源化单克隆抗体。近期的一项试验发现，给猕猴接种埃博拉病毒株后使用该药5天，可有效防止致命性疾病的发生。
基于这些研究数据，6名医务工作者和1名神父接受了ZMapp治疗，据媒体报道，至少部分患者获益。然而，由于该药的库存已用完，且批量生产尚需数月，导致该药严重缺乏，从而限制了其广泛使用。其他正在研发中的新型药物也可能有效果，并且可能更易于快速地大批量生产。
对这一免疫治疗药物和其他新药的争论促使世界卫生组织（WHO）于2014年8月11日召集了一个专家组，对这些药物提出建议。专家组得出了一致性结论，即在符合某些条件的前提下，将实验室和动物模型中已获得有希望结果但尚未在人类中评估安全性和有效性的未注册药物用于治疗或预防，无论从伦理学还是证据角度都是可以接受的。
避免同情性用药
“同情性用药”指的是使用未获批的药物，并且超出了科学的用药方案，目的是使有严重（往往是威胁生命的）疾病的个别患者获益。面对这样一个致死率超过50%的埃博拉病毒感染性疾病，采用同情性用药原则给予有希望但未获批的新药是可以理解的。同情性用药在理论上与认识过程是相符的。
正如WHO顾问小组指出的，“监督[未获批新药使用]的医生在道义上有责任收集和分享所有获得的有意义的数据，以便明确药物的安全性和有效性”。
允许基于挽救生命而非学术假说来推动新药的使用，但仍需阐明其在下一次疫情暴发中的作用，并最终使患者获得最大益处。此外，特别是当同情性用药初次在人类中应用时，其避免的死亡人数不一定会超过该药在设计良好的临床试验中的结果。
而且，当新药供不应求时，临床医生和卫生当局将面临在众多需要该药的患者中谁应优先获得的难题，不管是采取同情性用药还是临床试验。基于上述原因，政策制定者应提倡围绕适当的学术问题组织临床研究，而非认可同情性用药。
在决定优先权时强调患者获益和学术知识的获得
在短期内，ZMapp和其他新药的产量将无法满足所有可能获益患者的治疗需求。因此，临床医生和卫生当局将不可避免地采取定量供应。在临床试验中，制定入组标准时应考虑2个因素：哪些患者最有可能从药物治疗中获益，从哪些患者中最有可能得出支持药物用于下一次疫情暴发的循证证据。研究者更倾向于在危重症埃博拉病毒感染者而非病情较轻患者中开展初期试验。
然而，在可以为首次人类研究提供设计线索的猕猴实验中，接种病毒后5天内给予ZMapp是有效的。基于该临床前研究结果以及感染后期给予该免疫治疗有效性证据的缺乏，患者获益和学术理论均提示应将纳入初期试验的患者限定为早期疾病而非晚期疾病。
此外，在治疗药物极度稀缺的情况下，考虑到知情同意、互惠性和物流问题，让医务工作者和其他在埃博拉病毒疫区的一线工作者优先进入临床试验是合理的。
采用随机化的研究设计
由于形势紧迫，设计临床试验的个人和组织可能会考虑将实验药物给予连续的患者，然后尝试根据已知的疾病自然史评估药物的安全性和有效性。这是一个错误。研究者应直接开展随机试验，比较最佳支持治疗联合实验药物与单用最佳支持治疗。
在没有同步随机对照组的情况下，接受药物治疗的患者与相比较的未治疗患者有很大差别。与历史（或同期）对照组相比，研究参与者可能病情更重或更轻、年龄更大或更小、处于疾病更早期或更晚期。这些差异可能会对药物安全性和有效性的结论造成混淆。
反对在灾难性疾病流行期间使用随机化主要出于对伦理学和学术问题的担忧。学术问题主要指是否需要开展一项单一治疗组的初步非对照研究来探讨药物剂量和可行性。但即使是这些初期问题，仍需要通过设立随机对照组才能获得最好的解答。此外，早期非对照研究如提示有效或存在严重毒性，甚至在明知有选择偏倚但仍难以解释的情况下，有可能延迟后续随机研究的开展。
有研究者提出，当一种疾病的短期死亡率达55%-60%时，如果有一种治疗方法能够给患者带来一线生机，那么将这些患者随机分配至对照组是不道德的。这种反对没有考虑到由于药物稀缺，无论使用何种研究设计，仅一小部分患者能够接受药物治疗。
其他决定优先权的方法如先到先得和最重优先在伦理学上也不是最恰当的。特别是在新药非常缺乏的情况下，通过抽签进行分配不会导致任何道德缺失，随机化应从最初的试验开始。
保护临床和公共卫生基础设施
这可能是对抗当前疫情中最重要的，对新药风险评估的投入使人们的注意力以及人力和物力资源发生转移，偏离了已有的治疗方法和公共卫生措施。针对有希望的新疗法的激励行动不能损害现有的卫生基础设施。而且，当地和国际性卫生机构必须确保有额外的专门用于开展临床试验的资源。如果不注意这个问题，那么对新药的研究可能会增加而不是减少此次疫情的死亡人数。
继续前行
在埃博拉病毒或其他疾病流行期间科学地、合乎道义地使用稀缺的新药需要考虑挽救濒临死亡患者的合理愿望。临床医生、研究者和政策制定者必须以解决迫在眉睫的学术问题为目的调配新药、优先在最有可能获得有意义结果及最有可能获益的人群中开展研究、通过使用支持治疗的对照组确保对问题的有效解答，以及避免重要的临床和公共卫生资源发生转移。
通过这些努力，才有可能在当前疫情中最大程度挽救生命，确保获得的知识可用于下次疫情的发生。
