巨细胞病毒感染引起急性阑尾炎一例

2014-12-04 10:20 来源:丁香园 作者:778852526
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健康人群中,巨细胞病毒(CMV)感染多无明显症状,可有单核细胞增多症表现,但不会发生脏器病变。然而,在免疫功能不全的患者中,CMV感染可导致严重脏器病变。该病毒在HIV患者中常见,易引起胃肠道病变,可出现在胃肠道中的任何部位,多为溃疡病变。但较少引起阑尾炎。

然而,Dzabic等人已证实63%的急性阑尾炎患者,早期CMV-抗原和白细胞介素(IL-6/IL-8阳性,并发现CMV感染和该疾病的严重程度有关。近期,来自意大利佩鲁贾大学的Maria Bruna Pasticci医师在Journal of Medical Case Reports杂志上发表了一例24岁年轻男性巨细胞病毒(CMV)感染引起急性阑尾炎的案例。

患者因发热和上腹部疼痛二十天来我院就诊。入院前,使用过环丙沙星和甲硝唑,后改用头孢克圬。六年前,患者被诊断为原发性硬化性胆管炎(PSC)和溃疡性结肠炎(UC),且怀疑腹膜后纤维化,胆泥,脾大。曾给予熊去氧胆酸300mg,BID,美沙拉嗪,4g/d。期间,医生通过剖腹探查术对肝周和腹膜后组织行活检,来排除恶性肿瘤。

这六年中,患者胆管炎表现反复发作。检查发现,血清转氨酶水平正常,胆汁淤积加重,肝脏进行性增大伴有纤维化。超声发现肝组织硬化。未给予免疫抑制剂和激素治疗。入院前一月,给予患者上消化道内镜检查,已排除食管静脉曲张。入院前一周,腹部和胆管的核磁共振发现,肝脏、脾脏及肝门周围组织和胰头后部进一步增大。

入院时,患者体温为38.8℃,体格检查发现上腹部和右季肋区疼痛。血、尿培养未发现细菌。胸片正常,腹部超声提示肝大、胆总管增厚、肝内胆管扩张、脾大以及肝门淋巴结病变。结肠镜发现,从直肠到盲肠,出现了粘膜红斑,区域逐渐变大,升结肠毛细血管扩张。

结肠组织活检发现,粘膜病灶萎缩,伴有水肿和慢性炎症浸润。住院后,使用亚胺培南500mg,静脉注射,4/d3天后,患者持续发热、腹痛,加用替吉环素50mgBID。血、尿培养仍未发现细菌。血沉和C-反应蛋白依然很高,而中性粒细胞降低,降钙素原为0.38ng/ml。患者仍有发热,但腹痛减轻。

检查发现HIV、刚地弓形虫、巨细胞病毒、麻疹、腮腺炎、丙肝结果均为阴性,同时发现患者既往感染过水痘带状疱疹病毒、人类疱疹病毒、E-B病毒、风疹、细小病毒B19。入院12天后,使用替考拉林400mg/d,庆大霉素80mg,TID,甲硝唑500mg,TID,停用替加环素。

两天后,检测血中CMV-DNA 253copies/mL。三天后,该指标升至6189 copies/mL,尿中则为1431 copies/mLCMV pp65-抗原也为阳性,CMV血清学检测提示急性CMV感染。此时,患者体温升至39.2℃,腹痛波及至右下腹,并放射至右腹股沟区和右侧睾丸。腹部B超提示急性阑尾炎。lw.png
               图a.术中切除的阑尾组织                                       图b.腹部超声显示的阑尾图像

我们对患者立刻手术治疗,组织学检查发现,炎症细胞浸润,淋巴细胞和中性粒细胞为主。同时检查也发现CMV早期抗体阳性。细菌和真菌检测提示为消化球菌和假丝酵母菌。随后,使用替考拉林、庆大霉素和甲硝唑12天,同时联合使用更昔洛韦5mg/kg,2/d,共15天。

上述用药结束后,口服盐酸缬更昔洛韦片900mg,BID10天。最后,检测血尿中CMV-DNA为阴性,而ESR和胆汁淤积检测结果仍高于正常。本例中,患者肝胆病变与CMV感染无关,临床检查也未发现CMV引起结肠炎。诊断急性阑尾炎基于临床表现和超声检查,而同时,实验室检查结果提示急性CMV感染。

因此,我们怀疑急性阑尾炎是由于并发急性CMV感染引起。所以,在抗菌和手术治疗同时,也给予患者抗-CMV治疗。最终诊断基于以下几点:1CMV血清学检测。2、血CMV-DNA3、外周血淋巴细胞增多。4、阑尾组织免疫组化检测提示早期存在抗体。5、有文献表明,免疫功能正常的患者,也可发生CMV引起的胃肠疾病,包括阑尾炎。

虽然,该患者HIV阴性且从未使用过免疫抑制剂,但是,肝内胆管、胆总管、结肠病变以及急性CMV感染本身就会引发慢性炎症,导致患者CD4+ T淋巴细胞短暂性降低,机体免疫功能发生变化,从而引起CMV相关性器官病变,这也是合理的。

最后,我们认为,伴有原发性硬化性胆管炎(PSC)和溃疡性结肠炎(UC)的急性阑尾炎患者,CMV感染可成为其病因之一。

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编辑: surg003

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