咳嗽 咳痰 咽痛 多关节痛数小时1例
患者，男性，28 岁，有吸烟史，因「咳嗽咳痰，咽痛，多关节痛（右膝及右肩关节）数小时」入急诊。患者无发热、皮疹、畏寒、双下肢水肿、外伤等。关节疼痛首发于右肩，随后出现右侧腕关节和膝关节疼痛，并逐渐加重，行动不便。他有一位性伴侣，且无避孕套使用史。
患者 6 月前有过一次右膝关节穿刺史（具体不详）。无特殊的家庭史和旅游史。体检示神萎，营养中等，右侧膝关节皮温升高，压痛阳性，运动受限，有明显的关节腔积液。腕关节和肩关节的运动受限，但无肿胀。无尿道流脓。
随后经影像学证实患者确有右膝关节腔积液，但无骨髓炎表现。关节腔穿刺示脓性改变。直接的革兰染色涂片见大量中性粒细胞，且细胞内及胞外均见到微生物（图 1）。
看图：「我」长得像谁？
图 1. 膝关节腔积液直接涂片（革兰染色）
诊断：脑膜炎奈瑟球菌
经鉴定，细胞内外的革兰阴性双球菌为脑膜炎奈瑟球菌，血清 Y 型。外周血中未见其它细菌。HIV、肝炎病毒、沙眼衣原体及淋球菌筛查均阴性。
病例点评
脑膜炎奈瑟球菌是一种革兰染色阴性的双球菌，常常引起急性的脑膜炎球菌血症和化脓性脑膜炎。根据其表面的夹膜多糖，脑膜炎奈瑟球菌可分为 12 种血清型，其中 A、B、C、W-135、X 和 Y 为主要的致病型。
近 5%-20% 的患者是无症状的鼻咽部携带者，且大多数成人都可检测到致病血清型的抗体。约 11% 的脑膜炎球菌血症患者可并发化脓性关节炎，但无脑膜炎球菌血症时原发化脓性关节炎相当少。大多数累及单关节，多关节病变也有报道。功能性或解剖性脾功能障碍相关的调理素功能障碍或补体缺陷的患者更容易罹患侵袭性脑膜炎球菌血症。而该患者则未发现易患因素。
尽管该患者发病时，总补体、C3 和 C4 水平降低，但多与急性病程所引起的消耗有关。与淋病奈瑟球菌的治疗相比，患者、密切接触者，包括医务人员，不论他们的免疫状态如何，必须给予合适的抗感染治疗。
此例中，该患者经验性地用头孢曲松（静脉）和口服多西环素。根据实验室培养结果，感染科医生推荐静脉用头孢曲松 10 天。该患者出院后 1 周内再次出现右肩关节疼痛和积液，并最后接受了关节腔穿刺和引流。脑膜炎奈瑟球菌对抗生素的治疗反应较差，这与淋病奈瑟球菌相关的关节炎不同。
尽管同为革兰阴性双球菌，且淋病奈瑟球菌在关节感染中最为常见，但不能忽略少见但非常重要的脑膜炎奈瑟球菌！
翻译：蛋蛋
本文经复旦大学附属华山医院感染科官方微信「华山感染」授权转载，未经作者同意禁止转载