一名建筑工人罹患肺炎合并化脓性关节炎及脑脓肿
病史介绍
患者，男性，30 岁，波多黎哥籍建筑工人，分别于 2004 年和 2008 年在支气管扩张病的基础上并发肺炎。本次发病 1 月前，他再次出现草绿色链球菌性肺炎，并先后经头孢曲松、阿莫西林克拉维酸钾治疗 2 周。他随后从纽约搬迁至波士顿，而后出现持续性咳嗽，长达 5-6 周，并在过去的几周内体重下降 30 磅，出现进行性的气短。近几天出现右侧第一跖关节处疼痛，伴红肿、行走困难，同时出现头痛。
血常规示白细胞计数 16.7*109/L，血红蛋白 95 g/L，血小板计数 183*109/L，C 反应蛋白 203 mg/L，生化检测及肝功能均正常。胸部 CT 示左肺几乎实变，伴空洞，右肺多发结节影伴树芽征。支气管肺泡灌洗液示革兰染色、抗酸染色及细菌培养均阴性。跖关节穿刺液为化脓性表现，白细胞数 290 000，其中中性粒细胞占 95%，但革兰染色、抗酸染色及细菌培养均阴性。头颅 MRI（图 1）示额、顶、枕叶多发边缘强化灶。
图 1. 头颅 MRI 图 1. 头颅 MRI 增强 T1 加权
脑脊液示 9 个白细胞，蛋白 43 mg/dL，糖 54 mg/dL（同步血糖 112 mg/dL）；革兰染色及细菌培养均阴性。该患者 HIV 阴性，免疫球蛋白及 CD4 细胞数均正常。血浆及脑脊液隐球菌抗原阴性。经验性的万古霉素及美罗培南治疗无应答，出现持续性发热，严重心动过速，I 型呼吸衰竭，紧急插管后送入重症监护室。
八天后，微生物实验室回报一种不常见的微生物（图 2），随后的脑活检病理组织中也见到该病原体（图 3）。
微生物实验室检查
图 2. 右侧第一跖关节腔积液涂片（革兰染色）
图 3. 脑组织活检（六胺银染色）
诊断：播散性皮炎芽生菌
右跖关节腔积液中见一厚壁，单芽微生物，芽径粗，因此怀疑皮炎芽生菌，随后这一猜测经 DNA 鉴定所证实。该患者的痰，支气管肺泡灌洗液及肺组织活检均发现了皮炎芽生菌。
由于患者一般情况差，诊断前该患者使用了伏立康唑（6 mg/kg q12 h），随后更换成两性霉素脂质体（5 mg/kg qd）。经标准的两性霉素脂质体治疗 2 周后，该患者病情改善不明显。为了排除存在其他病原体共感染，对其进行了脑组织活检，经鉴定仍为皮炎芽生菌感染（图 3）。因此该患者加用了伏立康唑。治疗 6 周后，他的症状得以改善，并转入康复中心
皮炎芽生菌二三事
皮炎芽生菌是一种双相真菌，流行于北美，尤其多见于密西西比河及俄亥俄河盆地周围。该患者可能在皮炎芽生菌流行区域施工时感染了该菌。
皮炎芽生菌可以引起系统性化脓性肉芽肿性疾病。常见的入侵途径是肺部，侵犯其他部位往往是感染播散所致。肺外感染见于 25%-40% 的患者，皮肤、骨、泌尿生殖系统是最常侵犯的部位。在免疫功能正常的患者中侵犯中枢神经系统非常罕见，比例小于 5%。
皮炎芽生菌表现出温度双相性，25℃-28℃ 培养时表现为霉菌相，而在 37℃ 时则为酵母相。酵母相时直径 5 至 15μm，大于组织胞浆菌（2-5μm），呈圆型，双层细胞壁，出芽时芽径粗，分离前子代和母代大小相当（图 2），这一形态使芽生菌区别于其他相似的酵母菌，如隐球菌和副球孢子菌。
翻译：蛋蛋
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