被螃蟹夹伤只要排队清创就可以了么
我们要说的可不是被大闸蟹夹伤的型男谢大厨，而是……
一位 60 岁的老先生，因右侧面部肿痛加重 3 周、张口受限就诊。患者起病以来体重减轻 8 kg 左右，病程中无发热、寒战、盗汗、口腔溃疡、面部皮疹、光敏或视觉障碍等症状，曾考虑「牙齿感染」予阿莫西林治疗无效，诉近 2 年中曾有腕部、肩胛部、肋骨的弥散性肌肉骨骼疼痛及乏力。外院考虑「颞动脉炎」可能，已开始予强的松激素治疗。
既往史：患者是一名有长期吸烟史的机修工，7 年前曾因左侧扁桃体癌接受放化疗并治愈，随访无复发；有糖尿病、高血压及高脂血症病史；无特殊家族病史。
查体：一般生命体征平稳，心、肺、腹部查体无殊。右颧骨部及颞肌水肿、压痛，未触及明显颞动脉，张口 2 cm，右手示指、中指、无名指掌指关节有触痛，无滑膜炎。
辅检：Hb 119 g/L，ESR >100 mm/h；ANA、RF、核糖核蛋白、CPK、HIV 抗体均正常；颞肌及颞动脉活检结果正常；影像学检查提示右侧咀嚼肌间隙感染合并下颌放射性骨坏死。
患者予激素治疗后症状得到部分缓解。因影像学提示感染，入院后给予了 6 周的头孢曲松抗感染治疗，复查 ESR 降至 44 mm/h；同时接受了下颌清创活检，活检提示放线菌样微生物，故予停用激素，改予阿莫西林抗感染治疗。但患者治疗后再次出现右肩痛及右腕肿胀加重，查体发现右腕滑膜炎。
究竟是非感染还是感染？
这是一个问题……
是血清阴性的对称性滑膜炎吗？还是不典型的风湿性多肌痛？
患者的其他关节症状被认为可能是下颌骨髓炎导致的反应性关节炎，但予口服小剂量强的松无显效，故接受了右腕滑膜活检。活检结果提示滑膜增生，无明显肉眼感染征象，最终进行了肌腱松解术以缓解症状。
需要鉴别的感染性疾病有哪些？
淋病奈瑟氏菌、金黄色葡萄球菌、链球菌属，常与猫咬伤相关的多杀巴斯德菌，常见于人咬伤的侵蚀艾肯菌，免疫抑制人群常见的分枝菌属感染，或是混合病原体感染……一切皆有可能！
真相永远只有一个！
手术医生明智地送检了右腕滑膜活检物培养【赞这样的诊断意识！】。4 周后，活检培养报海分枝杆菌（Mycobacterium marinum）生长。追问病史，才发现患者是一位狂热的钓鱼爱好者！【老爷爷内心吐槽：你们医生又从来没问过我钓不钓鱼摸不摸螃蟹，个么怪我咯……】
海分枝杆菌感染诊断明确后，患者接受了为期 12 个月的利福平 600 mg/d+克拉霉素 500 mg/d 的联合抗菌治疗，并进行了右半下颌骨切除术，遗憾的是颌骨样本并未能送检进行适当的病原学培养。【隔壁感染科医生已哭瞎在厕所……】
(病例摘自：Clin Rheumatol.(2010)29:691–693)
关于海分枝杆菌感染的一些干货
1. 你需要了解的临床常识
海分枝杆菌（Mycobacterium marinum）1926 年首次在鱼类结核病（致死性感染）中被鉴定为致病性病原体，20 多年后才被认为在人类皮肤病病因中具有致病作用，是引起非结核分枝杆菌（NTM）皮肤病的主要菌种。
在全球自然水生环境中普遍存在，无论是海水还是淡水、鱼类、海豚、贝类、虾类、蟹类、螺类等均可携带此种致病微生物。
当暴露于具有感染性的水生环境中时，微小的皮肤创伤即可导致感染。例如直接咬伤、夹伤、刺伤，鱼鳍接触划伤、擦伤，清洗时接触暴露于水族箱或养鱼池等。因此，海分枝杆菌感染常俗称为「鱼缸指」或「游泳池肉芽肿」。
特殊人群的职业风险或特殊业余兴趣爱好需引起高度警惕：渔民、水族箱类宠物店员工、水族馆员工、养鱼池保洁员等，当然还有各位「买汰烧」。
美国的报告发病率约为 0.27/100,000，国内发病率不详；30 岁-40 岁年龄段多见，男性> 女性；潜伏期约为 2-4 周，最长超过 2 个月。
优势手感染为主，最常累及手指，累及手腕较少见；70% 有鱼类接触史，60% 有皮肤创伤史。
无特征性临床表现，多为肿痛及腱鞘炎；累及皮肤软组织感染（SSTI）远多于累及肌肉骨骼系统，临床表现主要为慢性皮肤、软组织和骨病，开始为皮肤丘疹，随后引起浅表溃疡及疤痕形成，主要见于四肢如肘、膝及手足背部。
海分枝杆菌感染被 Hurst 定义为 4 种临床类型：①Ⅰ型：自限性的疣状病变；②Ⅱ型：单个或多发肉芽肿，有或无溃疡形成；③Ⅲ型：累及腱鞘、骨、关节或滑囊的深部感染；④播散性疾病：累及对侧肢体的多发皮肤结节，累及腱鞘、骨、关节或滑囊，或内脏器官（多见于免疫力低下患者）。
【前方高能，正吃饭的停一停再往下翻……】
图1 海分枝杆菌感染的皮肤表现
鉴别诊断：孢子丝菌病、利士曼原虫病、奴卡菌病、兔热病、巴尔通体病、类风湿性关节炎、痛风、蜂窝织炎以及异物反应等，极易误诊；
常因诊断未明前盲目使用病灶内注射或口服激素、MTX 甚至 TNF-α拮抗剂而导致病情加重恶化。
2. 感染科医生和临床微生物学家的私家秘笈
常规实验室检查无特殊，炎症指标 CRP、ESR 等可升高；
结核菌素皮试（TST）及γ干扰素释放试验（IGRAs, 包括 T-SPOT）可有 58% 的阳性率（因 ESAT-6 及 CFP-10 两种抗原多肽与海分枝杆菌存在交叉反应性）
初始的影像学检查重要！
（1）肌腱 B 超及磁共振有特殊表现：
「米粒小体」——非典型分枝杆菌感染的膨大腱鞘内的多发结节，宏观上看起来就像精米；
（2）必须除外类风湿疾病;
（3）与典型的细菌性腱鞘炎不同的是，海分枝杆菌感染一般不累及周围的骨骼和肌肉。
图 2 B 超：可发现膨胀的腱鞘和滑囊，在大量渗出液中有无数微小的、边界清楚的、轻度回声的圆形结节（如箭头所示）
图 3 磁共振：可见桡侧滑囊 (RB) 及尺侧滑囊 (UB) 膨胀渗出明显，内含较液体信号稍高的结节样病灶（如箭头所示），临近骨质正常
图 4 磁共振：可见膨大的滑囊内部含有无数小结节，其信号较液体略低
图 5 磁共振：低信号的多发结节（如箭头所示）易见
活检及组织病理学检查重要！
腱鞘切除术：取出「米粒小体」——由胶原、纤维蛋白、炎症浸润共同形成的结节样小体，与腱鞘相连，和感染相关（加做抗酸染色！）
图 6、7 活检组织病理：抗酸染色可见局部坏死、胞内及胞外的抗酸杆菌及小菌落，并可见松散的肉芽肿
特殊条件的病原学培养重要！
70%-80% 病例依靠培养结果确诊。
1. 属于非结核分枝杆菌中的第Ⅰ组光产色菌，在暗处为奶油色，曝光 1 小时后再培养即成橘黄色，生长缓慢，菌落光滑。
图 8 在Middlebrook 7H11琼脂平板上培养菌株
2. 直接涂片抗酸染色 (+)，金胺-罗丹明荧光染色 (+)，索状因子 (+)，NAP 试验 (+)，罗氏培养基 (Lowenstein-Jensen) 或麦德琼脂平板 (Middlebrook agar) 培养至少 1 月!
3. 必须低温培养！罗氏培养基 30℃-32℃ 培养是最佳生长条件。正是这种趋冷特性，使得海分枝杆菌更易感染体温较低的四肢而非躯干，尤其是手部腱鞘及关节最为好发。
PCR 分子诊断：早期、快速、准确，可鉴定到种；
①核酸扩增试验 (NAATs)：线性探针技术、基因测序技术等，扩增片段包括 hsp65、rpoB 及 16S-23S ITS 区基因片段等；
②高效液相色谱法 (HPLC)：检测细菌胞壁的分枝菌酸成分；
③基质辅助激光解吸电离-时间飞行质谱技术 (MALDI-TOF mass spectrometry)。
治疗—也许并非你想象的那么简单……
切记：海分枝杆菌对异烟肼、吡嗪酰胺天然耐药！对链霉素中介；
绝不推荐单药治疗
利福平 450-600 mg/d(或利福布汀 300 mg/d)+乙胺丁醇 750 mg/d 是最常用的联合治疗方案；
其他可选的联用药物：克拉霉素、阿米卡星、复方磺胺甲恶唑、四环素类药物 (多西环素、米诺环素)、喹诺酮类药物；
推荐的最短疗程：至少 6 个月，症状缓解后再巩固延续治疗 2 个月，最长可达 24 个月；
Hurst's Ⅲ型病变：在抗生素应用同时推荐早期、积极行清创术；
播散性感染：69% 需要外科手术干预；疗效不佳者仍需外科手术清创治疗；
预后不良的因素：持续性疼痛，病灶内激素注射史，形成引流窦道或瘘管。
小编估计外科兄弟们已看晕。
其实随身携带下面这张图就好啦！
遇到手伤谢大厨，问诊要往深里挖
职业爱好很重要，皮肤创伤要警惕
容易误诊类风湿，激素乱用不可取
影像学里找米粒，早期活检要抓紧
抗酸染色勿忘记，低温培养别放弃
实在不行扩基因，联合用药要长期
作者：张舒
编辑：vagus
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