针头、刀片等锐器操作时 不慎被刺伤怎么办
什么是针刺伤
针刺伤是指一种由医疗利器如注射针头、缝针、穿刺针甚至刀片等造成的意外伤害，造成皮肤深部的足以使受伤者出血的皮肤损伤。针刺伤是临床医护工作者最常见的一种职业性伤害，是传染 HBV，HCV 和 HIV 等的重要途径。作为一名临床医生，您是否清楚在日常工作中应如何有效地避免针刺伤害，加强主动防护？当不慎发生针刺伤后又该如何正确处理？
如何有效预防针刺伤
临床工作中针刺伤的发生多是因为医护人员防范意识薄弱，操作行为不规范或是处于抢救应急状态等。因此，加强医护人员对针刺伤的主动防护是最重要的标准工作。
加强医务人员的职业防护培训，并做到分期、分批对各级各类人员进行培训，使医务人员提高自我防范，是预防医务人员针刺伤的首要措施。
规范医疗操作行为，不用手直接接触使用后的针头、刀片等；勿将用过的锐器直接传递给他人；手持针头、刀片等锐器时，不得将锐器面朝他人。
医疗废弃物的规范处理，使用后的注射器、输液器应分离针头，将锐器投入锐器盒内，锐器盒收集至 3/4 即停止使用以减少刺伤的机会。
接触患者的血液、体液、分泌物必须采取标准防护措施，不论是否具有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤和粘膜，一副乳胶手套或聚乙烯手套可以显著减少接触的血量。
在充足的光线下进行侵袭性诊疗、护理操作过程。
发生针刺伤后该如何处理
1. 伤口处理
立即挤出伤口部位的血，健侧手立即从近心端向远心端挤压受伤部位，使部分血液排出，相对减少受污染的程度；肥皂水或流动的清水冲洗伤口；安尔碘、75% 酒精消毒伤口；使用防水敷贴包扎伤口。
2. 上报职业暴露
在处理伤口后，查阅患者是否有传染性疾病；必须在 24 小时以内填写医务人员职业暴露个案报告卡；上报医院感染管理办公室，进行登记备案和随访；24 小时内进行 HCV，HBV 和 HIV 抗体检测。
3. 监测用药和随访
4. 可疑 HCV 感染处理
有报道显示被空心带血的针头刺伤后感染丙肝的可能性约为 1.8%-10%。
刺伤后尽快做 HCV 抗体和 ALT 检测；如果检测 HCV 抗体阴性，需进行血清学追踪，于刺伤后的第 1、3、6 个月检查 HCV 抗体和 ALT 水平；刺伤后 1-3 周，在外周血即可检测到 HCV RNA，因此在刺伤后 4-6 周时检测 HCV RNA 可以尽早确诊 HCV 感染；目前国内外的丙肝指南均不推荐采用免疫球蛋白和抗病毒药物对暴露于 HCV 阳性血液的医务人员进行刺伤后预防。
目前 HCV 急性感染期是否进行抗病毒治疗尚无定论。但我国丙型肝炎防治指南指出，IFNα治疗可显著降低急性丙型肝炎的慢性化，因此，若 HCV RNA 检测阳性，即应开始抗病毒治疗。
目前对急性丙肝肝炎治疗尚无统一方案，我国指南建议给与普通 IFNα3MU，隔日 1 次肌肉或皮下注射，疗程为 24 周，同时服用利巴韦林 800-1000 mg/d。EASL 最新的 HCV 指南推荐 PegIFN a-2a, 180 μg/周或 PegIFN a-2b, 1.5 μg/kg/周治疗 12 周。
5. 可疑 HBV 感染处理
研究表明被空心带血的针头刺伤后感染乙肝的可能性约为 6-30%。
刺伤后应尽快注射乙肝高价免疫球蛋白（HBIG）以提供暂时性的被动保护。若已知被带有 HBsAg 阳性患者血液的锐器刺伤，应在 24 小时内注射 HBIG，剂量为 0.06 ml/kg 体重。
未接种过疫苗的人员，可在注射 HBIG 同时或刺伤后 7 天内肌注乙肝疫苗，有效率可达 90% 以上。一般于上臂三角肌内注射，剂量为每次 20 μg，共注射三次，时间为第 0、1、6 个月。
若已接种过疫苗，但未经全程免疫，应在注射 HBIG 后按乙肝疫苗免疫程序补上全程免疫。
接种过疫苗，并已产生乙肝表面抗体的接触者，应根据抗体水平而定。可以有效保护人体不受病毒感染的最小值是 10 IU/L，当检测结果显示乙肝抗体滴度小于 10 IU/L 说明滴度比较低，应加强注射 1 针疫苗。如果大于 10 IU/L，说明可以有效的保护人体不受感染。
6.可疑 HIV 感染处理
一般而言，针刺的平均血量为 1.4μl，一次针头刺伤感染 HIV 的概率约为 0.33%。
在 4 小时内，最迟不超过 24 小时进行预防用药，包括逆转录酶抑制剂、蛋白酶抑制剂。即使超过 24 小时，也应当实施预防性用药。基本用药方案和强化用药方案的疗程均为连续服药 28 天。
（1）评估暴露源和暴露程度
暴露源的分级，包括以下3级。
低传染性：病毒载量水平低、无症状或高 CD4 水平；
高传染性：病毒载量水平高、AIDS 晚期、原发性 HIV 感染、低 CD4 水平；
暴露源情况不明：暴露源所处的病程阶段不明，暴露源是否为 HIV 感染以及污染的器械或物品所带的病毒含量不明。
暴露程度分级，包括以下3级。
一级暴露：暴露源为体液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或粘膜，但暴露量小且暴露时间较短；
二级暴露：暴露源为体液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮肤擦伤或针刺伤（非大型空心针或深部穿刺针）；
三级暴露：暴露源为体液或含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或割伤物有明显可视的血液。
（2）根据暴露源和暴露程度合理预防治疗：
（3）治疗方案：
在暴露后即刻、第 4 周、第 8 周、第 12 周及 6 个月时对病毒抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控。跟踪期间，特别是在最初的 6-12 周，注意不要献血、捐献器官及母乳喂养，避免无防范的性生活。
7. 心理干预
对针刺伤者做好心理疏导，帮助医务人员减少恐惧感，增强信心。
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作者：喻一奇 华山感染
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