什么是「大三阳」 「小三阳」
2015 年 7 月 25 日，华山医院感染科举行了「抗病毒治疗，长治保久安」的大型肝病义诊。在义诊期间，往往会听到患者疑问：乙肝「大三阳」、「小三阳」究竟意味着什么？是不是「大三阳」代表疾病更加严重，是不是「小三阳」就不需要治疗？有时候，非专科医生也对这个问题说不出个所以然来。今天小编就来跟大家聊一聊什么是「大三阳」，「小三阳」。
什么是「大三阳」、「小三阳」？
「大三阳」和「小三阳」是乙肝「二对半」的一种提法，乙肝「二对半」是判断是否感染乙肝病毒或粗略估计病毒复制水平的初步检查，「大三阳」和「小三阳」都是反映人体携带乙肝病毒的一种状态，是乙肝「二对半」的两种不同结果。所谓乙肝「二对半」，是给乙肝标志物五项检测排了队，它们依次是乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗体（HBsAb）、乙肝 e 抗原（HBeAg）、乙肝 e 抗体（HBeAb）、乙肝核心抗体（HBcAb）。通常又把 1、3、5 项呈阳性称为「大三阳」，又称 e 抗原阳性慢性乙肝；1、4、5 项呈阳性称为「小三阳」，又称 e 抗原阴性慢性乙肝。无论乙肝「大三阳」还是乙肝「小三阳」，都不能反映肝脏功能的正常与否。
查查你是哪一种？
表1 乙肝标志物检测结果的意义
患者的困惑：「 大三阳 」，乙肝携带或肝炎活动
1. 乙肝「大三阳」比「小三阳」患者病情更严重？
「大三阳」和「小三阳」不能用来判断疾病严重与否。「大三阳」通常代表传染性强，乙肝病毒在体内复制能力较强。反复肝脏炎症发作者容易发生肝硬化，甚至肝癌。「小三阳」通常意味着病毒在体内复制能力较弱，传染性相对不强。然而，许多「小三阳」患者，却因此掉以轻心，不重视复查、检查，一部分患者隐匿性发病，无临床表现，肝实质长期受损程度往往比「大三阳」还重，肝硬化的发生率甚至高于「大三阳」患者。因此无论「大三阳」还是「小三阳」，只要 HBV DNA 阳性，都建议至少每 3 个月检测 1 次 HBV DNA 和肝功能，根据检查结果决定是否治疗，如符合抗病毒治疗指征，则应该进行抗病毒治疗。
2. 体检发现乙肝「大三阳」，是不是我要得肝癌了？
据统计乙肝表面抗原阳性者较常人患肝癌的危险性高出 100 倍，婴儿期感染者比成年感染者患肝癌的危险更高。台湾 REVEAL-HBV 研究表明，基线 HBV DNA 水平 ≥ 10^6 拷贝/毫升的患者，在随访 13 年后导致肝癌的概率高达 14.89%；而基线 HBV DNA 水平在 ≤ 10^4 拷贝/毫升的患者，肝癌的发生率仅为 1.37%；已有肝硬化的患者发生肝癌的概率高达 30%。所以防治肝癌的最好方法是乙肝抗病毒治疗，从而抑制 HBV 感染和复制，减轻肝组织的损伤，延缓疾病的进展。对 35-40 岁的乙肝病毒感染者，应至少每半年做 1 次甲胎蛋白和 B 超检查；对已发生肝硬化者，应当适当增加检查次数，观察肝脏是否有癌变的情况。特别是 HCC（原发性肝癌）的高危患者（>40 岁，男性，嗜酒，肝功能不全和已有 AFP 增高），应每 3-6 个月检测 AFP 和腹部 B 超（必要时做 CT 或 MRI），以早期发现 HCC。
3. 我与未婚妻不久将举行婚礼，可在婚前检查时，发现她「大三阳」。请问像这种情况是否能结婚？
所谓「大三阳」是指乙肝表面抗原、e 抗原、核心抗体均呈阳性，表明你的未婚妻目前体内存有乙肝病毒，并处于一定的复制状态。因此，她的血液和分泌物具有一定的传染性。你们结婚后，由于夫妻间的密切接触，尤其当皮肤黏膜有破损时，很容易将病毒传染给配偶。
因此建议婚前最好能做几项乙肝标志的检查，如乙肝「二对半」、HBV DNA 定量等。如果配偶乙肝标志物阴性，则应在婚前 0 个月、1 个月、6 个月分别注射乙肝疫苗，并复查乙肝表面抗体定量。如果表面抗体为阳性 (＞10 IU/ml)，婚后就不会被感染上乙肝病毒。另外，你的未婚妻婚后也能怀孕生育，不过应该在婴儿出生后即刻给婴儿注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，可最大程度避免婴儿因母婴垂直传播而感染上乙肝病毒。
4. 我体检刚查出乙肝「大三阳」，请问能否转为乙肝「小三阳」？
乙肝「大三阳」，但肝功能正常者，为乙肝病毒携带者，由于其肝脏炎症活动较弱，病情稳定期无需刻意追求转为「小三阳」。对于慢性乙肝患者，若治疗初期为「大三阳」，在治疗过程中发生「大三阳」转「小三阳」(即 e 抗原血清学转换)，可能意味着更佳的疗效和更好的预后。医学研究证明，成人每年有 2%-15% 的慢性乙肝「大三阳」患者能够自然转为乙肝「小三阳」。这可能与机体与病毒相互作用的强度有关。一般而言，ALT 越高，自然转阴比例越高。干扰素α和核苷（酸）类似物可以推动这个转化过程，但患者在治疗前 ALT 必须大于等于正常值上限 2 倍或以上。要取得较好的抗病毒疗效，ALT 最好高于正常值上限 3-5 倍。ALT 不但反应了肝细胞损害程度，而且也间接反应了人体清除乙肝病毒的免疫能力，因此有时中等程度的 ALT 升高反而预示着会有更好的疗效。对 ALT 正常的乙肝病毒携带者不宜抗病毒治疗，积极做好自我保健，定期观察随访 HBV DNA 和肝功能是明智之举。
5. 我乙肝「大三阳」，肝功能一直正常，要不要抗病毒治疗？
你可能属于乙肝携带者。根据乙肝抗病毒治疗指南，不管是「大三阳」还是「小三阳」，如果长期体检肝功能正常，B 超等其他检查也没有发现长期肝炎活动的依据，则考虑目前处于与病毒和平共处期，即乙肝携带状态，尚不需要进行抗病毒治疗。但仍需定期随访肝功能和 HBV DNA，及时发现病毒活动证据。
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