疟疾十问（上）：识别和诊断
作为临床医生，虽然听说过「按蚊」、「厚薄血片」等名词，大约知道些传播途径和疟原虫的生活史，但是如果真的在临床上碰到疟疾患者能不能及时识别和处理呢？下面，就让我们通过十个临床实用小问题来查缺补漏一下吧！
第一问
假设，门急诊来了一位反复发热的病人。
各种常见病排查完，各种手段用上去，得到的都是似是而非的结果，病人的体温也总是反反复复。这时，你才终于想起问一下流行病学史。
医师：最近有没有去哪里旅游呀？
患者：嗯嗯！去非洲玩过！金字塔好美的！
医师：哎？终于让我逮着一个！快考虑做疟疾排查！
那么问题就来了……
问：那么大块非洲大陆，全都是疟疾的流行区吗？疟疾的流行地区究竟有哪些地方？
答：1、2013 年疟疾流行区图：
从上图可见，宏伟的金字塔所在的国家——埃及，并不是流行区！颜色越浅说明疟疾流行越少。而埃及......明明比中国还白好不好！
同样不是流行区的非洲国家还有：利比亚、阿尔及利亚、摩洛哥等北非国家。
2、当然，根据 WHO 的报告，疟疾负荷最重的还是非洲地区，据估计超过 90% 的死亡病例位于非洲，流行区主要在撒哈拉沙漠以南的国家。
3、而在我国，流行区主要是海南省和云南省，其他省市的居民对疟疾几乎无天然免疫力。所以如果不做好预防措施，进入疟疾流行区非常容易感染。
医师原来如此！埃及不是流行区！可以把疟疾排除了！
（然而这时，患者又接着兴奋地说。。。）
患者：医生啊，其实，我不仅去埃及玩过，我还去缅甸挖红宝石呢！
医师：恩？！看地图上。。。东南亚的颜色也好深啊！
那么问题又来了……
问：去过大热旅游目的地——东南亚的病人算不算有疟疾的流行病学史呢？
答：印度、泰国、缅甸、柬埔寨、马来西亚、印度尼西亚等东南亚国家也都是疟疾高发的国家，但是，每个国家内不同地区疟疾的传播概率不同。一般来说，热门旅游目的地和城市都没有疟疾传播，而农村、山区和森林地带是疟疾感染的高危地区。
第二问
唉，之前走了好多的弯路，以后能不能就从临床表现和常规检查中发现疟疾的蛛丝马迹呢？
问：如何通过临床表现在早期识别疟疾？
答：1、典型的疟疾发作先后出现寒战、发热、出汗退热的周期性症状 (即冷-热-汗)，呈间歇性发作的特点。
2、但初发患者临床发作常不典型。发作前 3-4 天常有疲乏、头痛、不适、肌肉痛、腹部不适、畏寒和低热等，即——几乎每一个发热的病人都有的症状……
3、在体格检查和辅助检查中会有一些比较特异的表现：黄疸、肝脾肿大和贫血、轻度肝损、网织红细胞增高等，有的患者发作后可在口唇部出现单纯疱疹，有的患者血常规结果中出现血小板下降较贫血更为早而明显。
碰到这样的病人，除了考虑肝胆系统、血液系统疾病，千万不要忘了疟疾哦！
4、总之... 还是这么句话最靠谱：不明原因的发热，就去问流行病学史吧！
第三问
医师：好的，现在病人有了明确的流行病学史+可疑临床表现，接下来疟疾的诊断就靠厚薄血涂片了吧！
（厚薄血涂片是不可替代的确诊疟疾的金标准，唯一可查到原虫实体并鉴别虫种的方法。）
医师：喂，检验科吗？请帮我给病人做个厚薄血涂片，找疟原虫。
检验科：好的。在床边制片然后送到实验室来吧。知道怎么做吧？做得不好可是看不到疟原虫的哦。
医师：什么？还得自己制片？！怎么办？
问：厚薄血涂片怎么制？
答：第一步：用推片的一角，从取血部位刮取约 4 微升血量（相当于火柴头大小）；
第二步：使血滴与平置的载玻片接触，再由里向外一个方向旋转，转 2-4 圈，涂成直径 0.8-1 厘米大小圆形厚血膜。要求位置在玻片的右 1/3 处；
第三步：再取一小滴血。将推片的边缘紧贴载玻片，轻轻上下移动，使血液沿边缘散开，然后匀速地向前推进，形成薄而平铺的薄血膜。要求外形：薄度均匀、无划痕、舌状，长约 2.0-2.5 厘米，在显微镜下能让红细胞单层排列；
只要推片时做到速度慢而匀速、角度小，最后就能得到合格漂亮的血涂片啦！
问：为什么又要涂厚的又要涂薄的啊？厚薄血涂片有何不同？
答：厚薄血涂片在疟原虫镜检方面各有优缺点 (具体见下)，缺一不可。
表. 疟原虫厚薄血片镜检优缺点比较
第四问
医师：呼，终于做好了漂亮的血涂片送到实验室了，接下来就等报告了！对了，正式报告啥时候能出啊？
检验科：我们人手有限，而且此项检查要靠人工镜检，如果阳性我们会先电话报告危急值，但正式报告会确定虫种和原虫计数（感染率），大概需要 1-2 天吧。
医师：这么久？！还有没有更快的方法啊
问：检验科对于疟原虫检查有何具体送检要求？
答：以下列出复旦大学附属华山医院检验科 2015 年 4 月 7 日修订的《样本采集手册 4.0 版》有关疟原虫检查的相关送检要求，供各位临床医师参考。总之，送检临床样本之前，请先联络您所在医院的检验科老师获取相关信息^_^
表. 复旦大学附属华山医院检验科 2015 年 4 月 7 日修订的《样本采集手册 4.0 版》有关疟原虫检查的相关送检要求
TIPS：确诊疟疾之后，仍建议每日复查患者的血常规、网织红细胞及疟原虫检测，血红蛋白、血小板计数、网织红细胞计数以及疟原虫感染率的动态变化对判断疾病预后及治疗效果、调整治疗方案有一定指导意义。
问：除了血涂片，还有其他能快速诊断疟疾的方法吗？
答：目前临床使用较多的疟原虫抗原检测快速诊断方法（rapid diagnostic test, RDT）是恶性疟和间日疟二合一金标免疫层析检测卡（疟检快）。其采用「夹心法」的金标免疫层析技术检测病人全血中存在的疟原虫抗原标志物，敏感性和特异性可达 97% 以上。
样本的加样量为 5 微升，样本为全血，最好采用新鲜标本，若从冰箱中取出应在室温环境中回暖后再进行检测。
第五问
医师：RDT 显示是恶性疟阳性！加上可疑临床表现和流行病学史，疟疾可以确诊了！
检验科：喂，感染科吗？我刚才看了一下血涂片，满视野的疟原虫啊！现在初步鉴定是恶性疟，你们可以先处理起来，详细的报告明天会出。
医师：好的！麻烦你能给我看一下显微镜下血涂片的照片吗？
问：显微镜下每种疟原虫的特征是什么？
答：感染人的疟原虫共有四种：恶性疟原虫 (P.falciparum)，间日疟原虫 (P.vivax)，三日疟原虫 (P.malariae)，卵形疟原虫 (P.ovale)。各类疟原虫的基本构造表现为镜下三要素：鲜红色的核，蓝色的胞浆，褐色的疟色素。
大家来找茬～（以红圈标出各类疟原虫在血片中的标志性鉴别形态）
TIPS：在一个血膜上有 2 种以上疟原虫感染称为混合感染，较常见的是间日疟与恶性疟混合。镜检判断 P.v+P.f 混合感染, 必须是看到 P.v 各期原虫和 P.f 的配子体。看到一个虫种，要有意识地继续找另一个虫种。
考一考：下图是哪一种是恶性疟原虫？
A：
B：
C：
D：
医师：好不容易诊断出个恶性疟，现在肯定是用青蒿素治疗了！喂？药房吗？什么？我们医院药房里不备抗疟药？
问：确诊疟疾后如何处理？
答：敬请期待下期《疟疾十问》！
【剧透】你不可不知的疟疾十问：临床处理和预防
诊断疟疾后应如何处理？
重症恶性疟有何危害？
什么是输血疟？
再燃和复发是什么？
去流行区该如何预防疟疾？
各位读者如有任何有关疟疾的问题或经验分享，欢迎在文末下方留言区留言^_^
参考文献或网站：
1. http://www.who.int/gho/malaria/en/
2.International travel and health. http://www.who.int/ith/en/
编辑：小悦医生，vagus
学术审核& 致谢：华山医院感染科 王新宇
华山医院检验科 顾剑飞，陈錕
本文经复旦大学附属华山医院感染科微信订阅号「华山感染」授权转载，未经作者同意禁止转载
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