感染性心内膜炎的诊治要点
感染性心内膜炎（IE）为心脏天然瓣膜、人造瓣膜、心脏内膜或心脏内植入物的感染。患者临床表现多样，死亡率高。
入门级 IE 的诊治
1. 感染性心内膜炎的流行病学特点
发病人群以老年为主。
图 1 感染性心内膜炎的发病人群分布
2. 经典的 IE 临床表现
机制：持续的菌血症、活动性血管炎的表现、外周血管栓塞、免疫血管现象。
图 2 甲床出血（左图）和睑结膜淤点（右图）
图 3 Osler 结节（左图）和 Janeway 损害（右图）
图 4 颅内多发栓塞
TIPS：对于临床怀疑 IE 的患者，记得一定要去翻眼睑，查甲床。
3. 诊断标准
TIPS：至少 3 套血培养，从不同部位采集，第一套标本和第三套标本之间至少间隔 1 小时；尽快行心脏超声检查。
（1）IE 诊断主要标准
血培养阳性
两次血培养培养阳性：在无原发灶时，培养出典型的病原体，包括草绿色链球菌（VGS），牛链球菌，HACEK 群（H 代表嗜血杆菌属，Haemophilus；A 代表放线杆菌属，Actinobacillus；C 代表心杆菌属，Cardiobacterium；E 代表艾肯菌属，Eikenella；K 代表金杆菌属，Kingella），金黄色葡萄球菌（SA），社区获得性肠球菌。贝纳特氏立克次体培养阳性或 1 相抗体 IgG 滴度 ≥ 1：800。
心内膜累及
心超发现心脏赘生物，脓肿，人造瓣膜断裂或新瓣膜反流。18F-FDG PET/CT 见人造瓣膜的瓣周病变（仅用于人造瓣膜植入>3 月）或用放射性标记的白细胞 SPECT/CT。心脏冠脉 CTA 看到瓣周病变。
（2）IE 诊断次要标准
基础心脏病或静脉药瘾者；发热，体温>38 摄氏度；血管现象：大动脉的栓塞、脓毒性肺梗死、动脉瘤、颅内出血、结膜出血和 Janeway 损害；免疫现象：肾小球肾炎、Osler 结节、Roth 斑、类风湿因子阳性；微生物学证据：血培养阳性但不满足主要标准（排除单次凝固酶阴性葡萄球菌和不会引起心内膜炎的病原体培养阳性）或活动性感染的血清学证据。
（3）修订的 Duke 诊断标准
确诊的 IE：包括病理确诊和临床确诊，其中临床确诊包括 2 条主要标准、1 条主要标准＋3 条次要标准、5 条次要标准。
可能的 IE：包括 1 条主要标准＋1 条次要标准、3 条次要标准。
排除 IE：包括可用其它病因解释、抗感染疗程 ≤ 4 天，IE 相关的症状缓解、病理诊断非 IE、不满足可能的 IE 标准。
TIPS：ESR 升高、CRP 升高、脾脏增大、镜下血尿虽然没有纳入次要标准里，实际上也是普遍被接受的。
4. 常用的影像学方法
（1）心超：TTE 、TEE
典型心超表现：赘生物、瓣周脓肿、人造瓣膜的断裂、新发瓣膜反流。
TIPS：哪些情况下复查心超？
用于诊断：第一次心超结果阴性，但仍高度怀疑 IE 时，3～5 天后复查；治疗过程中：不能解释的进行性心衰；心脏杂音发生变化；新发的房室传导阻滞或心律失常；治疗结束时：IE 患者存在复发的风险，因此需要建立新的基线；指导后期的治疗（是否需要手术？）。
（2）头颅 MRI
敏感性高；更多的发现微出血（microbleed）；无症状的缺血灶，有利于早期诊断；可影响患者的手术时机；所有左侧心内膜炎的患者都应行系统性头颅 MRI 目前尚未确定。
（3）18FDG PET-CT
有利于发现外周的栓塞和转移的感染灶；不能应用于脑部及近期接受过手术的患者；可以用于监测治疗（研究数据少，暂不做一般性推荐）。
专业级 IE 的诊治
感染性心内膜炎的治疗目标： 清除感染。
1. 未获得病原体前先行经验性治疗
经验性治疗三大要素：
（1）之前接受过哪些抗感染药物的治疗？
（2）天然瓣膜还是人造天然瓣膜感染？
（3）患者的流行病学特点是什么？
经验性治疗需要参考的流行病学特点：
图 5 经验性治疗需要参考流行病学特点
2. 明确病原体后常见的治疗方案
（1）链球菌
青霉素敏感的草绿色链球菌和牛链球菌用药方案如下：
图 6 青霉素敏感的草绿色链球菌和牛链球菌用药方案
青霉素中敏的 VGS 和牛链球菌（0.12<MIC<0.5 μg/ml)：青霉素（2400 万单位/24 h）治疗 4w，庆大霉素治疗 2w；如果头孢曲松敏感，可考虑使用；不能耐受青霉素，可选择万古霉素。
青霉素耐药的 VGS（MIC ≥ 0.5 μg/ml）和颗粒链菌：青霉素（1800～3000 万单位/24 小时）联合庆大霉素；如果头孢曲松敏感，可考虑使用；不能耐受青霉素，可选择万古霉素。
（2）葡萄球菌
主要分为两类：金黄色葡萄球菌（SA）和凝固酶阴性的葡萄球菌（CoNS）。
主要的危险因素：医疗机构相关性感染；VE 和 NVE 之间，SA 和 CoNS 有重叠；SA 在发达国家是最常见的病原体；高万古霉素 MIC 的 MSSA-IE 预后差；大部分 CoNS 耐甲氧西林，MRCoNS 对头孢类及碳青霉希类耐药（体外实验可能并非如此）；不再推荐使用氨基糖苷类药物。
MSSA：建议用奈夫西林。即使体外药敏提示青霉素敏感，不建议使用青霉素，因为体外药敏并不可靠。在能耐受 β 内酰胺类药物时，不建议使用万古霉素，其预后不良。当金葡菌药敏结果未出时，联合万古霉素及β内酰胺类药物是否优于单用万古霉素，目前尚不肯定。如无并发症，疗程 6 周是合理的。如出现并发症，则至少 6 周。如青霉素过敏，可考虑使用头孢唑林。
MRSA：可以考虑使用万古霉素或达托霉素。部分专家认为，在有并发症时，达托霉素的剂量可以用到 8-10 mg/kg（FDA 未批准适应症和剂量）。
里昂葡萄球菌：侵袭性强，易出现并发症，死亡率高，毒性更强，容易引发瓣周并发症和转移性感染。通常是甲氧西林敏感的。可根据体外药敏实验，予标准疗程治愈。
CoNS：在药敏结果出来以前，需假定其是甲氧西林耐药的。万古霉素+利福平+庆大霉素（2 周）：在实验 IE 中效果好。如果庆大霉素耐药，可换用另一种氨基糖苷类药物。如果所有的氨基糖苷类耐药，可以考虑换用氟喹诺酮类。治疗过程中，可能会出现利福平耐药，因此，如果出现病原学的复发，应重新做药敏试验。
TIPS：如合并其他部位感染，可考虑加用利福平，如骨关节、脑脊液等。
MRSA 的挽救治疗：SMZ+达托霉素，达托霉素+β内酰胺类；磷霉素+亚胺培南；β内酰胺类+利奈唑胺。
天然瓣膜的治疗选择：
图 7 天然瓣膜的治疗选择
人工瓣膜感染性心内膜炎药物治疗选择：早期 PVE ≤ 1 年，以凝固酶阴性的葡萄球菌最为常见，其次是金葡菌。
图 8 人工瓣膜感染性心内膜炎药物治疗选择
（3）肠球菌
粪肠球菌和屎肠球菌最常见；对青霉素、氨苄西林和万古霉素耐药较为常见，应常规行药敏；通常需要联合治疗；对于青霉素、万古霉素、氨基糖苷类敏感的肠球菌疗程和病程有关，若＜3 个月，4 周有效，若 ≥ 3 个月，6 周有效；如果是 PVE，6 周是合理的。
图 9 肠球菌的治疗方案
2. 如何计算疗程
从有效的抗感染起：如果初始血培养阳性，那么疗程应该从血培养阴性的时间开始算起，建议每 24～48 小时采集至少 2 套血培养，直至血培养转阴；VE 术后，疗程应按 NVE 推荐的疗程；如果手术切除的组织培养阴性，从血培养转阴开始算起；如果手术切除的组织培养阳性，疗程从手术后算起。
3. 感染性心内膜炎的手术治疗
不同指南对于早期手术定义不同：
（1）American Heart Association：早期手术：第一次住院期间，抗菌疗程完成之前。
（2）European Society of Cardiology：急症手术：24 小时之内；限期手术：<7 天；早期手术：诊断后 1 到 2 周内。
4. 手术指征
图 10 感染性心内膜炎的手术指征
感染性心内膜炎是个涉及多学科的疾病，治疗中需要各个科室通力协作。有些 IE 发热不明显，因为反复外周栓塞等症状在其它科室首诊，需引起重视。
参考文献
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