潜伏性结核感染临床诊治策略
近日，丁香园有幸邀请到复旦大学附属华山医院感染科副主任邵凌云副教授（丁香园 ID：lingyun2870）同大家一起探讨「潜伏性结核感染临床诊治策略」。现整理精彩问答，供大家回顾学习。
问题一
heguiqing 提问：邵老师，针对免疫抑制状态等高风险潜伏性感染者，目前预防性抗结核治疗时间是多久? 或者停药后发病概率多大? 针对这部分持续免疫抑制状态的人群，因为预防治疗有效期不是永远，那可以多久预防性治疗一次? 是否有循证依据?
邵教授回答：国际上目前推荐的 LTBI 常规治疗方案有 5 种：分别为 9 个月的异烟肼治疗方案（9INH）；6 个月的异烟肼治疗方案（6INH），3～4 个月利福平治疗方案（4RFP），3～4 个月利福平+异烟肼治疗方案 [3（RFP+INH）]，以及 3 个月的利福喷丁+异烟肼，每周一次的治疗方案 [3（RFT+INH）] 等。
目前国际上研究显示 5 种治疗方案的疗效无明显差异。目前针对预防性治疗停药后的发病概率尚无结论，尚无证据支持多次预防性治疗。
问题二
happysalt 提问：邵老师，临床上常碰到患者否认既往 TB 病史，但胸部 CT 可见钙化灶，T-SPOT 阳性，这类患者需要按潜伏结核来处理吗？
邵教授回答：对于这样的病人，由于 CT 提示肺部有钙化灶，首先考虑陈旧性肺结核，这与潜伏性结核概念不完全相同，暂不需要抗结核治疗。若患者存在其它高危因素（如 HIV，密切接触活动性结核患者，免疫系统抑制等），建议其进行预防性抗结核治疗。
问题三
zcxjjlzxz 提问：请问潜伏结核感染的病人如果要用糖皮质激素治疗，需要预防性治疗吗？有什么循证证据？谢谢！
邵教授回答：对长期接受激素治疗且 T-SPOT 阳性的患者，结合患者的临床症状、体征、影像学表现和痰涂片等检查综合评估，若有活动性结核提示，需在激素用药的同时进行抗痨治疗；若上述均无提示，在充分告知患者的前提下，可行预防性抗痨治疗。
问题四
ich_bin_dan 提问：邵老师，您好！请问既然潜伏结核感染没有病原学的金标准，那 IGRA 的 cutoff 值是如何界定的呢？
邵教授回答：IGRA 的 cut-off 值是通过分析来自结核感染低风险地区的人群和经培养证实的结核感染人群的 IGRA 值，通过 ROC 曲线，找到最佳的约登指数所对应的数值，据此界定为 cutoff 值。
问题五
07301010205 提问：邵老师，您好。对于 T-SPOT 阳性的风湿性疾病患者而言，若临床症状、体征和影像学表现都没有提示活动性结核证据，那么在使用激素、单抗或者 DMARDs 前是否都需要预防性抗痨治疗？
邵教授回答：目前 WHO 指南中，在高收入和中高收入国家中，对 T-SPOT 阳性的患者，在接受 TNFa 拮抗剂治疗前需要接受预防性抗痨治疗；对接受激素治疗的患者 WHO 尚未强烈推荐，但这类患者处于免疫低下状态，在充分告知患者后，可给予预防性抗痨治疗；而对于接受 DMARDs 治疗的患者，目前暂无循证医学表明是否有接受预防性抗痨治疗的依据。
问题六
牵手伊妹儿 提问：老师好，结核抗体是否能作为结核潜伏性感染的诊断指标？
邵教授回答：不能。潜伏性结核感染（LTBI）的诊断目前缺乏金标准。由于 LTBI 者体内 Mtb 菌量少，因此诊断主要依靠检测宿主对 Mtb 感染的特异性细胞免疫反应，而不是检测细菌本身或体液免疫反应。因此结核抗体不能作为 LTBI 的诊断指标。现有的筛查试验有结核菌素皮肤试验（TST）和γ-干扰素释放试验（interferon-gamma release assays, IGRAs）