问答集锦：张继明教授谈慢性乙型病毒性肝炎能否治愈
近日，丁香园特邀复旦大学附属华山医院肝病研究室主任、感染科副主任张继明教授，就「慢性乙型病毒性肝炎能否治愈」这一主题为大家解疑答惑，现整理出部分问答，共大家借鉴参考。
问答一
站友提问：教授你好，规律全程注射乙肝疫苗 2 次，为何没有抗体
张继明教授答：
目前国内使用大多数是重组酵母乙肝疫苗，大部分人群注射后都会产生抗体，从而防止乙肝病毒的感染。但是仍有部分（3%）人群注射后由于免疫应答迟缓未产生抗体。
根据你提出的信息，你还需要注射 1 针乙肝疫苗，建议在第 3 针疫苗注射后 1～2 月再查一次乙肝表面抗体。也可第 3 次注射疫苗加大剂量，如果原来注射的 2 次是每次 10 微克的话，建议第三次注射 20 微克/支/次；如果原来注射的是 20 微克/支/次，第三次注射 60 微克/支/次。
问答二
站友提问：张教授，您好！想请您讲讲治疗性乙肝疫苗的进展，其距离临床还有多远？临床上有一种说法，要根据患者免疫状态进行治疗方案的调整，那么对于临床医生，观察慢乙肝患者的免疫状态主要看哪些临床指标？谢谢！
张继明教授答：
乙肝治疗性疫苗的临床研究仍在进行当中，何时上市，尚无确切日期。
现阶段临床上还缺少商业化的评估免疫状态的指标，目前还是看转氨酶水平，核心抗体的水平也有一定的帮助（核心抗体水平高者往往提示已经进入免疫清除期）。
问答三
站友提问：张教授您好，看了一些文献，有人提出将 cccDNA 检测作为慢性乙肝治疗效果的金标准，想请教一下您对这个观点您怎么看？对于目前的临床应用有些什么困难？谢谢！
张继明教授答：
目前疗效考核的最主要指标还是 HBV DNA，是否发生 HBeAg 血清学转换，是否发生 HBsAg 清除或血清学转换，再加上转氨酶的复常。cccDNA 不太可能作为临床评估疗效的指标，主要限制因素是需要肝穿刺以及缺少商业化试剂盒。
问答四
站友提问：张教授好，一青年女性，女 23 岁。大三阳，转氨酶正常，病毒载量 10^5。未治疗，目前尚无明显症状。请问她下一步有没有必要进行抗病毒治疗？如果打算生育的话，需不需要先抗病毒？谢谢
张继明教授答：
根据提供的病史资料看，该患者可能处于免疫耐受期，目前尚不需要抗病毒治疗。但可以生育。怀孕期间是否进行抗病毒治疗，需根据病毒载量而定。高载量者需要采取抗病毒措施，以阻断母婴传播。
问答五
站友提问：20I5 年乙肝指南说抗病毒是关键，请问抗病毒治疗的适应证？肝硬化的临床指标（不作肝穿的情况下）？如何据指标灵活应用抗炎保肝、抗纤维化、阻止向肝癌转变的进程。
张继明教授答：
抗病毒治疗的适应证：主要根据血清 HBV DNA 水平、血清 ALT 和肝脏疾病严重程度来决定，同时结合患者年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险后决定是否启动抗病毒治疗。动态的评估比单次的检测更具有临床意义。对 HBeAg 阳性患者，发现 ALT 升高后，建议观察 3～6 个月，如未发生自发性 HBeAg 血清学转换，可建议考虑抗病毒治疗。
推荐接受抗病毒治疗的人群需同时满足一下条件 ：
1. HBV DNA 水平：HBeAg 阳性患者，HBV DNA ≥ 20 000IU/ml（相当于 105 拷贝/ml）；HBeAg 阴性患者，HBV DNA ≥ 20 000IU/ml（相当于 104 拷贝/ml）；
2. ALT 水平：一般要求 ALT 持续升高 ≥ 2 倍正常上线，如用干扰素治疗，一般情况下 ALT 应 ≤ 10 倍正常上线，血清胆红素应<2 倍正常上线。 对持续 HBV DNA 阴性、达不到上述治疗标准，但有以下情形之一者，疾病进展风险大，可考虑抗病毒治疗：
（1）存在明显的肝脏炎症（2 级以上）或纤维化，特别是肝纤维化 2 级以上；
（2）ALT 持续处于 1 到 2 倍正常上线之间，特别是年龄大于 30 岁者，建议行肝组织活检或无创性检查，明确肝脏纤维化情况后再给于抗病毒治疗；
（3）ALT 持续正常（每 3 个月检查 1 次），年龄大于 30 岁，伴有肝硬化或 HCC 家族史，建议行肝组织活检或无创性检查，明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗。④存在肝硬化的客观证据时，无论 ALT 和 HBeAg 情况，均建议积极抗病毒治疗。
特别需要提醒的是，在开始治疗前应排除合并其他病原体感染或药物、究竟和免疫等其他因素所致的 ALT 升高，尚需注意应用降酶药物后 ALT 暂时正常。
肝硬化如果不做肝穿刺，可以行肝脏 B 超或 CT/MRI 检查或者 FibroScan 肝硬度超声检查进一步明确，当然最好是肝穿刺。 如果达到抗病毒治疗指征建议最好行抗病毒治疗，因为抗病毒治疗可以改善肝纤维化、抑制病毒复制延缓肝脏疾病进展。
如果未达到抗病毒治疗指征，常规的保肝降酶抗纤维化治疗也可以起到一定的延缓肝脏疾病进展的作用。在抗病毒药物治疗基础上，给予一些抗炎、保肝、抗纤维化药物可能具有一定缓解肝纤维化进展的作用。
问题六
站友提问：抗病毒治疗的疗程和停药时机如何把握？
张继明教授答：
您好，对于 HBeAg 阳性患者，抗病毒治疗的疗程根据指南推荐，如果使用 NAs 进行治疗总疗程建议至少 4 年，在达到 HBV DNA 低于检测下限、ALT 复常、HBeAg 血清学转换后，再巩固治疗至少 3 年（每隔 6 个月复查 1 次）仍保持不便者，可以考虑停药，但延长疗程可减少复发。
如果使用 IFN-a 和 PegIFN-a 的推荐疗程为 1 年，若经过 24 周的治疗 HBsAg 定量仍>20 000IU/ml，建议停止治疗。对于 HBeAg 阴性患者抗病毒治疗具体疗程不明确，且停药后肝炎复发率高，因此治疗疗程宜长，我国指南推荐，核苷（酸）类似物治疗建议治疗达到 HBsAg 消失且 HBV DNA 检测不到，再巩固治疗 1 年半（经过至少 3 次复查，每次间隔 6 个月）仍保持不变时，可考虑停药。
问题七
站友提问：张教授，你好！慢性乙型肝炎的治疗终点是什么标准，用拉米呋定治疗 2 年后复发的病人如何选择治疗方案。谢谢。
张继明教授答：
根据 AASLD 指南慢乙肝治疗终点包括理想终点、满意的治疗终点和基本治疗终点。
理性的终点：HBeAg 阳性或 HBeAg 阴性的 CHB 患者，停药后获得持久的 HBsAg 消失，伴或不伴 HBsAg 血清学转换。
满意的终点：HBeAg 阳性患者，停药后获得持续的免疫学应答，ALT 复常，并伴有 HBeAg 血清学转换；HBeAg 阴性患者，停药后获得持续的病毒学应答和 ALT 复常。
基本的终点：如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答（HBV DNA 低于检测下限）。
LAM 治疗两年后复发是停药后复发还是用药过程中出现病毒学或生化学反跳？如果是 LAM 没有停药的过程中出现反跳最大可能是出现了 LAM 耐药，此时可以加用 ADV，或者换用 TDF；若是停药后复发，建议使用替诺福韦。
问题八
站友提问：张教授好，慢肝 12 年，之后经过拉夫米定及干扰素治疗 1 年余停药，大三阳转为小三阳，肝脏彩超弥漫性损伤，病毒 DNA 持续阴性，转氨酶正常，但是肝掌明显，现年 31 岁，肝纤维化四项正常，请问这种情况有必要抗病毒治疗吗？用什么药物？监测什么指标防止纤维化进程？
张继明教授答：
你好，肝掌不是抗病毒治疗的指征，根据你目前的情况暂时不需要再次行抗病毒治疗，每 3-6 个月定期随访肝功能、HBV DNA、AFP 及肝脏 B 超，如果出现 ALT 大于正常上线 2 倍，HBV DNA 大于 2 000 IU/ml（小三阳，相当于 104 拷贝/ml），可以再次考虑抗病毒治疗，可以选择长效干扰素或强效高耐药屏障抗病毒药物（ETV 或 TDF）。可以监测肝功能及肝脏 B 超的情况，目前监测肝纤维化进展的无创性检查首选肝脏弹性超声（fibroscan)
问题九
站友提问：请问张教授，对于女性小三阳携带者，抗原浓度的变化会反映病情变化吗？其他指标均正常，如果配偶二五阳性，且打了加强针后抗体滴度仍低于 100，无措施下性传播感染的风险高吗，需要再打加强针吗？
张继明教授答：
对于小三阳患者病情的变化主要看肝功能变化及病毒变化，性传播感染的风险是否高，取决于两个因素：一是对方 HBV DNA 水平，如果 HBV DNA 高，那么传染的风险高；二是血中表面抗体水平，通常认为 100 以上保护性比较好。如果加强免疫后抗体滴度仍较低，可以考虑换用不同品牌疫苗再次进行加强免疫。
问题十
站友提问：张教授，你好，青年男性，乙肝大三阳，自 2007 年开始服用 ADV 治疗（3-4 年）后转为小三阳，继续服用一年后停药，现定期监测 ALT 均正常，请问接下来如何处理？
张继明教授答：
根据 2015《慢性乙型肝炎防治指南》提出，对于 HBeAg 阳性（大三阳）患者经过治疗后会有一定比例的患者会发生 e 抗原的血清转换（转为小三阳），对于该类患者目前建议可巩固一段时间后予以停药。但是对于该类停药患者仍会有部分患者出现复发，故建议你需定期（每 2～3 个月）赴正规医院进行复查血常规，肝功能，HBV DNA，乙肝两对半，甲胎蛋白，B 超，无创肝纤维化等项目。
更多精彩问答，请 点此进入张教授个人主页查看>>