张文宏教授:从容应对发热待查 争当医学领域福尔摩斯

作者:19860901    2016-08-02
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发热待查(FUO)的经典定义为发热持续 3 周以上,体温多次超过 38.3℃,经过至少 1 周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病。作为感染科的常见病种,发热待查对感染病专科医生的挑战一直都在。

本期微访谈,丁香园邀请到复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏教授,就发热原因待查的诊断思路及难点,为大家答疑解惑。一起来看下站友有哪些精彩提问。张教授给出了哪些精彩回答。

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1. 张教授您好,想请教 对于青少年发热待查患者病因有没有特殊考虑?

张文宏主任:对于青少年发热待查患儿的病因,需要先排除伪装热的可能,在排除伪装热后,与成年发热待查患者相比,青少年患儿感染性疾病的比例会更高,对于女性患儿而言,还需考虑自身免疫性疾病的可能,肿瘤发病率较低。此外,对于青少年患儿而言,部分发热待查还与自身炎症性疾病相关。

2.张教授您好,在青岛听了您的演讲获益匪浅!我之前一名重症肺炎患者,使用哌拉西林他唑巴坦 3.375 q8 h+左氧治疗后症状有缓解,PCT 从 20 多下降至 1 左右,但是肺部影像学仍然在继续加重,很遗憾没有病原学阳性结果,请问这种时候如何调整抗生素呢?谢谢

张文宏教授:首先应综合临床表现及辅助检查评估是哪种病原所致的重症肺炎,在没有确切病原学证据的情况下,需要经验性判断致病原,再考虑选择合适的抗感染药物。从患者的症状缓解以及 PCT 的随访结果来看,治疗应该是有效的,但影像学的改变往往会滞后 5~7 天。抗感染药物的调整还需要考虑重症肺炎是单纯细菌性肺炎还是病毒感染后合并细菌性肺炎,是否有相关基础疾病。

3. 张老师您好!想向您请教,在临床上曾经碰到过发热待查入院,没有任何神经系统症状,最后通过排查证实是 CNS 感染的情况,该如何解释这种现象?对于发热待查的病人是否需要常规行腰穿检查以免漏诊?

张文宏主任:证实是 CNS 感染但却没有神经系统症状的患者,往往因为年纪偏大,病情较重,临床症状表现较迟钝,易漏诊,特别是仅仅有轻微头痛的患者,往往被忽略,需谨慎。发热待查的病人不需要常规腰穿,腰穿要有临床提示:头痛、意识改变等,有时候乳胶凝集试验(+)时也可行腰穿,排查有无隐球菌 CNS 感染。

4. 张教授您好,对发热患者,治疗或者验证性治疗用激素的情况,请您讲解其病情判断及用药思路,或推荐相关指南、规范性文件供我们学习。谢谢您。

张文宏主任:激素的经验性使用在发热待查中是非常谨慎的,必须根据个体化的情况进行治疗。因此目前没有相关指南、规范性文件。由于激素具有显著的抗炎、免疫抑制的作用,退热作用显著,因此基层医院中在发热病人中滥用激素的现象日益严重。激素的滥用不但会改变原有的热型和临床表现,使诊断发生困难,长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症,延误必要的治疗。因此,需强调我们不主张在病因未明的发热病人中使用激素。少数情况下,病人高度怀疑为药物热、Still 病等变态反应性疾病且病情紧急时,方可在有经验的医师的指导下谨慎使用激素类药物。

6. 张教授您好,请问对于看着象血液病,但是又达不到任何一种疾病诊断标准的发热待查病人如何处理?

张文宏主任:在临床上,看着像血液病的患者往往合并三系下降或出现噬血细胞综合征的表现,临床上治疗非常困难。而且引起这一表现的病因有很多,包括感染性,自身免疫性或肿瘤性等原因,其次,需要反复积极地寻找证据,在明确病因之前,可以对症处理。

7. 张教授您好,对于经验尚浅的临床住院医生而言,请问目前「发热待查」的诊断方面是否有 clincal approach 可供遵循或参考?谢谢!

张文宏主任:你好。发热的病因极为复杂,详细地询问病史,反复进行体格检查,根据具体病例有选择, 有目的地进行实验室检查是发热待查诊疗策略的重要基础。对于经验尚浅的临床住院医生而言,这也是最重要的任务。依据病史、体格检查与实验室检查结果的综合分析,一般可得出发热病人的初步病因诊断。具体的 clinical approach 可建议参考实用内科学,西氏内科学,哈里森内科学发热相关章节。

8. 张教授您好!培养或 Xpert 明确肺结核病灶及空洞多的患者,抗结核 1~3 月后再出现的反复发热,空洞有吸收但病灶干酪性增多,加强抗结核同时加用激素才能控制干酪性病灶的进展。排查是否继发细菌、真菌感染困难且耗时,加激素又顾忌后续副作用,想听听你的见解。

张文宏主任:临床上,在重症结核中,如干酪样结核、粟粒样结核中,可能存在免疫过激的情况,是激素使用的指征。但前提需根据 Xpert 或表型药敏结果,强化抗结核治疗,病情得到控制后,应根据炎症指标,如血沉或 CRP 等,逐渐行激素减量。

9. 张教授您好,干部科高龄老人反复肺部感染最终用泰能联合替加环素,发热仍没有控制再如何治疗?

张文宏主任:您好!老人肺部炎症的原因很多,除了考虑感染性的原因,还需要考虑非感染性的原因。在考虑感染性疾病中,泰能和替加环素并不能覆盖所有病原体,这些不能覆盖的病原体包括结核分枝杆菌、真菌等非典型病原体,因此需进一步行病原学的检查,明确病因,只有争对原发病的治疗才能控制发热。对于这些病人,用限制级别的抗菌药物其实并不是最合适的治疗方案,应该使用针对特定抗菌谱的药物。同时,应积极寻找原因,完善系统检查,评估患者是否存在吸入性肺炎,或其它非感染因素导致的发热。

10. 张老师,您好!部分病人以低热代查首诊,想请问下,这部分患者和经典的定义的发热代查患者的诊疗思路是否有不同?

张文宏主任:您好,临床上口温<38.3℃ 的发热称为低热待查,低热待查和发热待查的疾病谱略有不同,所以其诊断较发热待查更为困难。发热原因除考虑常见感染性疾病,结缔组织疾病,肿瘤性疾病之外,还需警惕功能性低热(如月经前期低热、妊娠期低热、生理性低热)以及感染后低热等。在 99.9% 的健康人群中,体温区间可波动于 36-37.7 摄氏度。因此临床诊断时,应明确患者病史,完善体格检查和各项实验室检查。如果确实没有任何线索,患者一般情况又较好的,可以长期密切随访观察病情变化。在我们临床实践中,部分不明原因的低热待查的患者可在随访中自动缓解。

最后用张文宏主任的总结来为此次微访谈划上一个圆满的句号:发热待查是对感染科专科医生和所有内科医生医学知识的巨大考验。通过发热待查,大家可以锻炼自己的临床医学思维,是年轻医生提高自己临床技能的重要渠道。希望大家在发热查因的过程中享受作为一名医生的乐趣!人人争取做一个医学领域的福尔摩斯大侦探!

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编辑: gaoruiqiu    来源:丁香园

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