Fibrosacn瞬时弹性成像技术可以「看出」患者肝脏硬度
乙型肝炎病毒感染是重要的全球健康问题。2006 年全国乙型肝炎乙肝血清流行病学的调查数据显示，中国慢性乙型肝炎病毒感染者约为 9300 万人，其中慢性乙型肝炎患者约 2000 万例。约 30% 慢乙肝患者进展为肝硬化，约 23% 在 5 年内出现肝功能衰竭/失代偿。
肝纤维化的评估有着重要的临床价值：可以决定患者开始治疗的时机；可以用于评估治疗的效果，甚至可以帮助判断患者预后。
病理诊断是肝纤维化评估的金标准。但获得病理需要通过经皮肝脏穿刺活检，是一项有创操作，有一定的风险和并发症；取样误差是病理诊断最大的问题，同样病理科医生经验也影响病理诊断的准确性。病理诊断的这些不足限制了肝活检广泛应用于肝纤维化的初筛，也促进无创肝组织学评估方法日益发展。
肝脏影像学检查诊断肝硬化是目前的研究热点，也诞生了很多新的技术，包括以 Fibroscan 为代表的瞬时弹性成像。
什么是 Fibrosacn
瞬时弹性成像技术应用一个低频率的瞬间振动造成组织位移，然后用组织反射回来的超声波去发现组织的移动位置。通过这种方法可得到感兴趣区中不同弹性系数的组织的相对硬度，以 kPa 表示。剪切波在组织中的传导速度越快，弹性数值越大，肝组织质地越硬。
2003 年，法国 Echosens 公司应用该技术制成测定肝组织弹性的专用仪器称为 Fibroscan，是通过测量肝硬度值 (LSM) 对肝纤维化进行客观和定量评估的一种无创手段。目前已经在临床上广泛使用。
图 1 Fibroscan 的操作界面简洁，与超声一样简便、安全、无创，可用于肝纤维化的诊断和分级，以及临床抗病毒疗法或抗纤维化疗效的远期检测评估。
Fibroscan 操作要点
1. 患者应禁食 4～6 小时：因为对于纤维化的肝脏，不禁食可能导致肝脏顺应性下降，检测值偏高。
2. 患者需特殊体位：仰卧位或者 30 度左侧卧位；右手臂举过头顶：增大肋间隙。
3. 测量时，患者屏住呼吸数秒钟；可以提前训练；如果深呼吸或者做 Valsalva 动作可能导致结果不准确。
4. 探测头置于肝脏右叶，肋间隙中，垂直于肝包膜，通常检测深度为肝包膜下 4～5 cm（宽度 1 cm），避免影响回声的干扰物，找到最佳无阴影的 B 型图像。
5. 探测头放置部位避免大血管和/或胆道和局部的病灶。
6. 探测 10 个有效结果，有效检测次数/总检测次数 ≥ 60%，结果用中位数（M）表示，并要求四分位数 IQR/M ≤ 30%。
图 2 Fibroscan 操作
Fibroscan 结果解读
目前没有广泛接受的瞬时弹性成像的结果解读。在不同研究中心，不同疾病人群，TE 的纤维化评价 cut-off 之间存在较大的差异和重叠。
一项来自法国的多中心前瞻性横断面研究 FIBROSTIC study, 分析了 1307 名慢性乙型肝炎或者慢性丙型肝炎患者，不同的纤维化分级（METAVIR 评分）者 FibroScan 的检测结果分布情况。可以发现弹性数值随着 METAVIR 纤维化分级升高而升高。
图 3 Fibroscan 结果解读
目前临床通常认为弹性数值在 7kPa 以上为显著纤维化，9.5kPa 以上为严重纤维化，12.5kPa 以上可以诊断肝硬化。
我们知道，肝纤维化的评价有两个重要的临床节点：1）显著纤维化 (METAVIR F ≥ 2) 提示患者应该接受抗乙肝病毒治疗；2）肝硬化 (METAVIR F4)：需要监测患者可能出现的与门脉高压有关的并发症和肝细胞癌。一项 Meta 分析发现，对于慢性乙型肝炎患者，TE 在诊断 METAVIR F2 患者的敏感性和特异性为 0.84 和 0.78，诊断 METAVIRF4 患者的敏感性和特异性为 0.80 和 0.89。
根据中华医学会肝病分会、中华医学会感染病分会《慢性乙型肝炎防治指南》2015 版的建议 Fibrosacn 的检测值的结果解释如下：
表 1 Fibrosacn 的检测值结果解释
| Liver Stiffness Measurement(kPa) | 结果解释 | |
| 胆红素正常 没有进行过抗病毒治疗者 | 转氨酶及胆红素均正常者 | |
| ≥ 17.5 | ≥ 12.0 | 诊断肝硬化 |
| ≥ 12.4（ALT＜2×正常值上限时为 10.6） | ≥ 9.0 | 诊断重度肝纤维化 |
| ≥ 9.4 | / | 诊断显著肝纤维化 |
| ＜10.6 | ＜9.0 | 排除肝硬化 |
| ＜7.4 | ＜6.0 | 排除重度肝纤维化 |
| 7.4～9.4 | 6.0～9.0 | 如无法决定临床决策，考虑肝穿刺活组织检查 |
ATTENTION
值得注意的是，有些情况下可能出现检测结果不可靠:
无论肝纤维化分级如何，肝脏硬度测量随 ALT 升高而增加。
其他与不可靠读数相关的独立变量还有胆红素升高（一般建议胆红素正常时再行 TE）、BMI ≥ 30 kg/m2、操作者经验小于 500 次检测、年龄 ≥ 52 岁、女性、系统性高血压和 2 型糖尿病。
除此之外，FibroScan 没有二维切面图像对照显示，难以避开血管和胆管, 可能会出现抽样误差，容易受到腹水、等因素影响。肋间隙狭窄也会限制其应用。
最后，虽然 Fibrosacn 无创、简便，可以定量动态的比较肝纤维化的变化，但是并不能替代 B 超。在患者定期随访时应该同时行肝脏 B 超及 Fibrosacn 检测。
参考文献：
1. 中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会, 《慢性乙型肝炎防治指南》（2015 版）
2.Sundaram V, Kowdley K.Management of chronic hepatitis BInfection. BMJ 2015;351:h4263
3.Tsochatzis EA et al.Elastography for the diagnosis of severity offibrosis in chronic liver disease: A meta-analysis of diagnosticaccuracy Journal of Hepatology.J Hepatol. 2011Apr;54(4):650-9.
4.Barr RG et al. Elastography AssessmentofLiver Fibrosis: Society of Radiologists in Ultrasound Consensus ConferenceStatement.Radiology. 2015;276(3):845-61.
5.Degos F et al. Diagnostic accuracy of FibroScan and comparison to liverfibrosisbiomarkers in chronic viral hepatitis: A multicenter prospective study (theFIBROSTIC study) .Journalof Hepatology 2010:53:1013–1021
6.KempW et al. ALA Expert Consensus Recommendations for the Use of TE inChronic Viral Hepatitis. J Gastroenterol Hepatol. 2015;30(3):453-62.
撰写及编辑：阮巧玲
审校：喻一奇
专家审核：郑建铭 华山医院感染科主治医师
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