潜伏性结核感染预防治疗：离成功有多远
潜伏性结核感染（LTBI）是结核病的巨大储藏库。在高收入国家，80% 活动性结核患者来自 LTBI 再活动；在低至中等收入国家，治疗活动性结核仍然是结核病防治工作的重点，但是目标人群的 LTBI 筛查和治疗同样是结核防控的重要策略。WHO 根据目前的免疫学诊断方法，估计世界上约有 1/3 的人口为潜伏性结核感染者，但是其中只有少于 5% 接受了诊断和预防治疗。
近期，Alsdurf 及其同事在 Lancet Infectious Disease 上发表了一篇系统综述和 Meta 分析，探讨 LTBI 诊治率低的原因。作者将从最初的结核筛查到 LTBI 预防治疗看做一个分步骤的过程，认为是 LTBI 的级联诊治（cascade of care），分析了不同人群每个级联步骤的完成率。
通过文献检索，作者共纳入了 58 篇观察性研究，包括 70 个不同的观察队列，共 748572 人。其中 59 个队列来自高收入国家，11 个队列来自低至中等收入国家。
研究发现，最重要的退出发生在 LTBI 的级联诊治以下 4 个步骤中：计划筛查者的初始筛查，LTBI 试验阳性者完整医学评估，提出预防治疗的推荐，治疗开始后。
图 LTBI 级联诊治中每个步骤的退出及失访情况
对可能的潜伏性结核感染者，不同高危人群的筛查完成率分别为：免疫抑制患者（如 HIV 感染者、糖尿病和接受 TNF 拮抗剂治疗患者）86%，边缘化人群（如流浪者）83%，结核病患者密切接触者 79%，一般人群 62%，移民 43%。未能完成筛查的相关原因包括社会和医疗保健制度。
90% 以上的 LTBI 者接受了进一步的评估，89% 完成完整的医学评估，推荐 70%LTBI 者接受预防治疗，其中 90% 接受并开始预防治疗。包含利福霉素类药物的预防治疗方案接受程度高于异烟肼预防治疗方案（83% 比 62%）。免疫抑制人群（85%）和结核接触者（75%）接受预防治疗的比例高于边缘化人群（56%）、移民（55%）和一般人群（51%）。
在低至中等收入国家中，52% 的 LTBI 者开始预防性治疗，在高收入国家则为 70%。未能完成评估和预防治疗推荐的原因包括：年龄＞35 岁，医疗工作者对于 LTBI 预防治疗的利弊知识欠缺，社会因素。
在可能的潜伏性结核感染者中，LTBI 级联诊治的最终结果是治疗完成比例，有医学预防治疗指征者的治疗完成比例为 50%，移民和一般人群分别为 14% 和 10%。未能完成治疗相关原因包括：药物不良反应，医疗保健制度和其他社会因素。
该文章提出的 LTBI 级联诊治的工作框架，以及对每个步骤退出情况的估计，对 LTBI 管理中发现问题和制定政策有一定的价值。
编辑：阮巧玲
审阅：鱼康康
专家审核：张文宏 教授
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