肝衰竭的内科治疗需要注意这四点
肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。华山感染微信公众平台将从肝衰竭的定义、诊断、分期、治疗及预后评估等方面进行系列报道，以帮助临床医生进一步全面系统地认识肝衰竭及其相关诊疗处理。
图 1 肝衰竭诊疗
肝衰竭的一般内科治疗
(1) 卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担；
(2) 加强病情监测处理；
建议完善 PTA/INR、血氨及血液生化、动脉血乳酸、内毒素、嗜肝病毒标志物、铜蓝蛋白、自身免疫性肝病相关抗体检测，以及腹部 B 超 (肝胆脾胰+腹水)、胸部 X 线检查、心电图等相关检查；
(3) 推荐肠道内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食，提供每公斤体重 35～40kcal 总热量；肝性脑病患者需限制经肠道蛋白摄入；进食不足者，每日静脉补给足够的热量、液体和维生素;
(4) 积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子;
(5) 进行血气监测，注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症;
(6) 注意消毒隔离，加强口腔护理及肠道管理，预防医院感染发生。
图 2 肝硬化患者要给予适当的蛋白质饮食
肝衰竭的病因治疗
(1) 病毒性肝炎
乙型病毒性肝炎：不论 HBV DNA 滴度高低，建议立即使用核苷类似物抗病毒治疗。慢性 HBV 相关肝衰竭常为终生用药，应坚持足够的疗程，避免病情好转后过早停药导致复发，应注意后续治疗中病毒耐药的变异。
甲型、戊型病毒性肝炎：目前尚未证明病毒特异性治疗有效。
疱疹病毒感染，如水痘-带状疱疹病毒：可使用阿昔洛韦（5～10 mg/kg，每 8 h 静脉滴注）或更昔洛韦（5 mg/kg，每 8 h 静脉滴注），并应考虑进行肝移植。
(2) 药物性肝损伤
停用所有可疑药物。
既往研究表明，N-乙酰半胱氨酸对药物性肝损伤所致的急性肝衰竭有益。
(3) 确诊或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，可考虑应用青霉素 G 和水飞蓟素。
(4) 妊娠急性脂肪肝/HELLP 综合征所导致的肝衰竭建议立即终止妊娠，如果终止妊娠后病情仍继续进展，须考虑人工肝和肝移植治疗。
图 3 某些药物可能造成肝损伤
其他治疗
(1) 肾上腺糖皮质激素
目前对于肾上腺糖皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎是其适应证，可考虑使用泼尼松，40～60 mg/d。其他原因所致肝衰竭前期或早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，也可酌情使用。
(2) 微生态调节治疗
肝衰竭患者存在肠道微生态失衡，肠道益生菌减少，应用肠道微生态制剂可改善肝衰竭患者预后。因此可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，减少肠道细菌易位或降低内毒素血症及肝性脑病的发生。
图 4 微生态调节治疗
肝衰竭并发症的防治
(1) 脑水肿
①有颅内压增高者，给予甘露醇 0.5 g/kg～1.0 g/kg；
②襻利尿剂，—般选用呋塞米，可与渗透性脱水剂交替使用；
③人工肝支持治疗；
④不推荐肾上腺糖皮质激素用于控制颅内高压；
⑤急性肝衰竭患者使用低温疗法可防止脑水肿，降低颅内压；
(2) 肝性脑病
①去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等；
②限制蛋白饮食；
③应用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌肠，可酸化肠道，促进氨的排出，调节微生态，减少肠源性毒素吸收；
④视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选用精氨酸、鸟氨酸一门冬氨酸等降氨药物；
⑤对慢性肝衰竭或慢加急性肝衰竭患者可酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸与精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡；
⑥对Ⅲ度以上的肝性脑病建议气管插管；
⑦抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓类镇静药物，但不推荐预防用药；
⑧人工肝支持治疗；
⑨III～IV 度肝性脑病可行头颅 MRI/CT 检查，帮助鉴别脑水肿、颅内出血等其他颅内疾病。
(3) 合并细菌或真菌感染
①推荐常规进行血液和其他体液的病原学检测；
②除了慢性肝衰竭时可酌情口服氟喹诺酮类作为肠道感染的预防以外，一般不推荐常规预防性使用抗菌药物；
③一旦出现感染，应首先根据经验选择抗菌药物，并及时根据培养及药敏试验结果调整用药。使用强效或联合抗菌药物、糖皮质激素等治疗时，应同时注意防治真菌二重感染。
(4) 低钠血症及顽固性腹水
托伐普坦 (tolvaptan) 作为精氨酸加压素 V2受体阻滞剂，可通过选择性阻断集合管主细胞 V2 受体，促进自由水的排泄。
(5) 急性肾损伤及肝肾综合征
①保持有效循环血容量，低血压初始治疗建议静脉输注生理盐水；
②顽固性低血容量性低血压患者可使用系统性血管活性药物，如特利加压素或去甲肾上腺素加白蛋白静脉输注，但在有颅内高压的严重脑病患者中应谨慎使用，以免因脑血流量增加而加重脑水肿；
③保持平均动脉压 ≥ 75 mm Hg；
④限制液体人量，24 h 总入量不超过尿量加 500～700 ml；
⑤人工肝支持治疗。
(6) 出血
①推荐常规预防性使用 H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂。
②对门静脉高压性出血患者，为降低门静脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素 (或联合应用硝酸酯类药物)，食管胃底静脉曲张所致出血者可用三腔二囊管压迫止血；或行内镜下硬化剂注射或套扎治疗止血，可行介入治疗，如经颈静脉肝内门体分流术 (TIPS)。
③对显著凝血障碍患者，可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输注血小板；对弥漫性血管内凝血 (DIC) 者可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素，对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物。
④肝衰竭患者常合并维生素 K 缺乏，故推荐常规使用维生素 K1(5～10 mg）。
(7) 肝肺综合征
动脉血氧分压 (PaO2)<80 mm Hg 时应给予吸氧治疗，通过鼻导管或面罩给予低流量氧 (2～4L/min)，对于氧气需要量增加的患者，可行加压面罩给氧或者行气管插管后上同步呼吸机。
图 5 爱护你的肝脏
参考文献：
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4、Jalan R, Pavesi M, Saliba F, et al, and the CANONIC Study Investigators; EASL-CLIF Consortium. The CLIF Consortium Acute Decompensation score (CLIF-C ADs) for prognosis of hospitalised cirrhotic patients without acute-on-chronic liver failure. J Hepatol 2015; 62: 831–40.
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编辑：刘其会
审阅：邵凌云 副教授
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