黑框警告下的阴影—浅谈氟喹诺酮类药物的不良反应和科学应用
氟喹诺酮类药品因其抗菌谱广、疗效显著、费用相对廉价等原因，目前是我国临床使用非常广泛的抗感染药物。然而，随着氟喹诺酮类药品的大量应用，其种类繁多的不良反应也日益突出。2016 年 7 月 26 日，FDA 更新了氟喹诺酮类药品标签中的黑框警告，在原有的肌腱炎、肌腱断裂和重症肌无力病情恶化的基础上又新增了致残及并发多种永久性严重不良反应。使人们又一次开始关注氟喹诺酮类药物引起的严重不良反应。
氟喹诺酮类药物的不良反应有哪些？
图 1 氟喹诺酮类的不良反应
氟喹诺酮类药物的不良反应常见吗？
自 2004 年至 2009 年 10 月，国家食品药品监督管理局共收到不良反应病例报告 8 万余份，其中严重病例报告 3500 余份，占总报告数的 3.6%。而根据最新的《国家药品不良反应监测年度报告（2015 年）》，抗感染药药品不良反应/事件的前三位分别是头孢菌素类（31.9%）、喹诺酮类（18.4%）和大环内酯类（10.1%）。
而严重不良反应事件/报告中，排名前三的是头孢菌素类（32.4%）、喹诺酮类（11.5%）和青霉素类（11.3%）。喹诺酮类药物均已处于抗感染药物中排名第二的位置。那么，喹诺酮的各种不良反应发生率分别是多少呢？请看下表。
图 2 喹诺酮的各种不良反应发生率
由此可见，喹诺酮类最常见的不良反应是胃肠道反应，但其属于轻微不良反应，停药后即缓解。在严重不良反应中，光敏性皮炎较特殊，在某些喹诺酮类药物中发生率很高，如司帕沙星，而其他药物可以几乎不发生。其他很多严重不良反应的发生率并不低，如艰难梭菌相关性腹泻、精神症状、关节病变等。正如此次 FDA 黑框警告中指出的，这些严重不良反应可能致残并永久存在，所以，我们一定要警惕，采取措施以尽量避免。
如何避免氟喹诺酮类药物的严重不良反应？
1. 密切观察如下严重不良反应，一旦出现，立即停药
图 3 氟喹诺酮类药物的严重不良反应
2. 在不良反应高发人群或患有基础疾病的人群中禁用或慎用
图 4 氟喹诺酮类药物的禁用或慎用人群 注：18 岁以下是否禁用不同药物并不一致，具体详见各药品说明书。
3. 注意药物相互作用
氟喹诺酮类具有较强的肝药酶抑制作用，与茶碱、华法林、环孢霉素、利福平等主要经肝代谢的药物合用时，会抑制其代谢，提升血药浓度，导致相应的毒性反应或使治疗失效。其他药物相互作用有:
图 5 氟喹诺酮类药物的相互作用
4. 注意药物的使用方法
（1）连续、足量、全疗程用药，减少细菌耐药性。
（2）服药时大量饮水，增加药物在尿中溶解度，防止结晶析出。
（3）服药后避免日光或人工紫外线直射，或做好防晒措施。
（4）尽量上午服用，避免睡前服用造成失眠。
（5）避免过多体力活动，防止肌腱断裂发生。
如何科学应用氟喹诺酮类药物？
经过以上的解读，我们也发现，大家不需要被氟喹诺酮类令人眼花缭乱的不良反应束缚住手脚，而且，不可否认的是，此类药物在临床上应用范围极广，具有很多其他抗生素无法比拟的优点。所以，在规避不良反应的同时，更应该学会科学应用此类药物。
1. 呼吸道感染：呼吸喹诺酮类药物如莫西沙星可作为社区获得性肺炎的选用药物。原因在于其对革兰阳性球菌，尤其是肺炎链球菌有良好的抗菌活性，对肺炎支原体、肺炎衣原体，以及脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌作用也很强。这样能同时覆盖 3 种常见的呼吸道感染病原菌。
另外，在肺组织液浓度是血浓度的 3～4 倍，非常适合作为经验治疗的选用药物。相较于其他社区获得性肺炎的治疗药物，如青霉素类和头孢菌素类，氟喹诺酮类的半衰期长，可以一天只给一次药，也有口服制剂，口服生物利用度高，更方便在门诊使用。
2. 尿路感染：氟喹诺酮类药物可用于复杂性尿路感染。原因在于尿路感染最常见的病原菌是大肠埃希菌，而氟喹诺酮类药物对于革兰阴性杆菌有强大抗菌活性，尿中浓度也很高。但是，近年来大肠埃希菌对于氟喹诺酮类药物的耐药性逐年升高，单纯应用氟喹诺酮类药物治疗尿路感染越来越难以取得良好的治疗效果。2016 年 7 月 26 日 FDA 的更新中也提到，氟喹诺酮类药物不应用于非复杂性尿路感染。
3. 肠道感染：在志贺菌、沙门菌属引起的细菌性腹泻中，氟喹诺酮类药物是首选。同样，相较于其他此类疾病的治疗药物，氟喹诺酮类更方便在门诊使用。但需注意长期应用引起艰难梭菌性肠炎的不良反应。
4. 腹腔胆道感染：由于此类感染最常见的病原菌是大肠埃希菌和厌氧菌，所以也可以选用氟喹诺酮类药物。
5. 耐药结核感染：莫西沙星对于结核分枝杆菌也有一定的抗菌活性，可以作为耐药结核感染的二线药物选用。
参考文献
1. U.S. Food&Drug Administration. FDA updates warnings for oral and injectable fluoroquinolone antibiotics due to disabling side effects. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm511530.htm
2. 国家食品药品监督管理局. 国家药品不良反应监测年度报告（2015 年）.http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0844/158940.html
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