黄玉仙教授:慢性丙肝患者临床治疗方案选择和临床管理问答集锦

作者:lq6624    2016-12-29
字体大小:

丙型病毒性肝炎是一种主要经血液传播的疾病,丙型肝炎病毒(HCV)慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死及纤维化,部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌(HCC),对患者的健康和生命危害极大,已成为严重的社会和公共卫生问题。由于丙型病毒性肝炎患者症状隐匿,我国 HCV 感染的诊断率及抗病毒治疗率均较低,因此在人群中存在较多的隐匿传染源。

本次微访谈,丁香园有幸请到复旦大学附属华山医院感染科黄玉仙教授,就「慢性丙肝患者临床治疗方案选择和临床管理」相关问题,为大家答疑解惑。 一起来看下站友有哪些精彩提问。黄教授给出了哪些精彩回答。

1. 黄教授您好,请问 DAA 治疗丙肝时会引起 HBV 激活吗?

黄玉仙教授:2016 年 10 月 4 日,美国食品药品监督管理局(FDA)发布警示信息,警告当前或既往感染乙肝病毒(HBV)并接受某些 DAA 治疗丙肝的患者都可能会导致 HBV 复燃的风险。 2016 年欧洲丙肝指南指出:当丙肝患者开始接受以 DAA 为基础的方案治疗时,需检测 HBsAg,antiHBc 和 antiHBs, 如果 HBsAg 阳性或 HBV DNA 阳性(antiHBc 和 antiHBs 阳性,即隐匿性乙肝),需要同时接受 HBV 的核苷/核苷类似物的治疗。(证据等级 B1)

2. 黄教授您好,我有 2 个问题:(1) 丙肝患者抗病毒治疗后,SVR24 周高精(15IU/买了)结果阴性,以后会复发或再燃吗?(2)为什么 SOF+DAC 治疗丙肝是叫「清除」丙肝 RNA,而不是「抑制」?

黄玉仙教授:答(1)复发是指在实现病毒学应答后,治疗结束 24 周内 HCV RNA 可测。所以丙肝患者抗病毒治疗后,若 SVR24 周高精(15IU/ml)结果阴性,则 99% 以上人群获得了治愈。 答(2)这与丙肝病毒的复制有关。丙肝是在细胞的胞浆内复制,不会与细胞核基因整合,治疗过程中可以直接清除病毒,而且一旦获得 SVR,则 99% 以上人群获得了治愈。

3. 黄教授您好,您觉得如果 DAA 在中国上市之后,是不是干扰素联合利巴韦林的治疗方案就会被淘汰呢?

黄玉仙教授:正如我国 2015 年丙肝防治指南中指出的,DAA 的使用还有许多待解决的问题, 而我国丙肝患者感染的病毒基因型主要是 1b 型,国家十一五重大传染病专项丙型肝炎的临床研究结果表明,对于基因 lb 型或高病毒载量(HCV RNA ≥ 4×10^5 IU/ml)的初治患者,采用 PR 治疗 48 周,在治疗 12 周时 HCV RNA<15 IU/ml 的患者,90.8% 的患者可以获得 SVR;对基因 2/3 型患者治疗 24 周,SVR 率为 90.0%,基因 6 型患者 SVR 率为 100%。因此 PR 方案对于我国大部分 HCV 患者有较好疗效,近期不会轻易被淘汰。

4. 黄教授您好,请问对于 HCV 感染合并 HBV 感染的患者,我们在治疗时需要注意什么呢?

黄玉仙教授: 一般 HCV 合并 HBV 感染的患者,HBV 的复制相对会降低,但具有波动性,HCV 也是引起慢性肝炎活动的原因。因此对于 HCV-HBV 合并感染的患者,如果存在 HCV 复制且为肝炎主要动因,优先治疗丙肝,应与 HCV 单独感染患者遵循同样规则,亚太地区仍推荐基因指导的 PR 方案。同时 PR 方案可以使乙肝也获得一定的清除,但丙肝治愈后存在 HBC 再次活动的风险,需要复查相关指标,如 HBsAg 阳性或隐匿性乙肝(HBsAg 阴性但 HBV DNA 可测、HBcAb 阳性)者,需要选用合适的核苷类似物治疗乙肝,对于 HBsAb 和 HBcAb 阳性的患者需要严密监测转氨酶。

5. 黄教授您好,对于肾移植患者,HCV-RNA 阳性,目前干扰素联合利巴韦林不适用,部分 DAA 肾功能不全慎用,部分 DAA 又影响免疫抑制剂的使用,理想的方案该如何选择,谢谢!

黄玉仙教授:肾移植受者是干扰素的禁忌症。首选的是无 IFN 和无 RBV 的 DAAs 治疗,药物选择与单纯 CHC 患者相同。如果患者的肾小球滤过率>60 ml/min,DAAs 无需调整剂量。如果患者的 GFR<30 ml/min 或终末期肾病,需慎重使用索非布韦,密切监测肾功能。而利托那韦-帕利普韦+奥比他韦+达萨布韦治疗 12 周的方案对肾功能影响较小,可以选用,但与免疫抑制剂如他克莫司有潜在相互作用,需调整剂量。联合利巴韦林时剂量应调整为 200 mg/d 或 200 mg 隔日 1 次。

6. 黄教授您好,请问急性丙肝感染后,怎样预测丙肝感染的自发清除和慢性化?如何预防发生终末期肝病呢?

黄玉仙教授:急性丙型肝炎患者的慢性化率高达 50%~90%,因此,对于这类患者应积极处理。 但针对急性 HCV 患者何时开始抗 HCV 治疗目前观点不一。部分学者认为若伴有 ALT 升高,无论有无其他临床症状均建议抗 HCV 治疗;而其他学者建议每 4 周复查 1 次 HCV RNA,对持续 12 周 HCV RNA 阳性患者才考虑抗病毒治疗。针对慢性 HCV 的无 IFN、无 RBV 治疗方案也可用于急性 HCV 患者,但目前数据较为有限。HCV 暴露后预防性予以抗 HCV 治疗目前缺乏有效数据。

7. 黄教授您好,请问您一下,目前来说 DAA 治疗费用较贵,现在用得更多的是丙肝治疗是干扰素+利巴韦林,但干扰素副作用大,这对我们基层医生的困扰比较大,请问您认为在选择用药方案时主要考虑的应该是哪些因素呢?

黄玉仙教授:虽然 DAAs 在其他基因型与肝硬化/肝移植患者、疗程和疗效、不良反应和安全性、再感染风险上的优势,最新的欧洲指南也提出优先选择无 IFN 方案,但在我国几种 DAA 尚处于临床试验阶段,且进口药价格昂贵,医保覆盖不成熟,且由于我国仍以 GT-1 型、IL-28B 保护型为多,以 IFN 为基石的治疗仍能获得良好的 SVR。在选择用药,除了考虑患者经济转况、治疗耐受性、生育需求等,还需基于基因型、治疗反应性、肝纤维化程度、是否合并 HCC 或肝移植指征、以及其他共病情况等。

8. 黄老师您好,请问妊娠期妇女是否可以使用 DAA 药?

黄玉仙教授:根据流行病学资料,抗 HCV 阳性母亲将 HCV 传播给新生儿的危险性约 2%,若母亲在分娩时 HCV RNA 阳性,则传播的危险性可高达 4%~7%。但目前 DAA 药物在妊娠期妇女中使用尚无相关的安全性数据,因此处于育龄有怀孕意愿的女性患者应优先考虑抗病毒治疗。

对于干扰素和利巴韦林,由于存在出生缺陷和胎儿死亡的风险,妊娠是绝对禁忌症,因此不应在妊娠期使用 DAA 与干扰素和利巴韦林联合的方案,如果是治疗方案中有联合 RBV,女性患者或者男性患者女性伴侣必须避免妊娠。目前已上市的 DAA 药物,索非布韦妊娠风险级别 B,西米普韦妊娠风险级别 C,Viekira Pak(奥比他韦、帕利普韦及利托那韦片与达萨布韦片组合包装)妊娠风险级别 B,达卡他韦和 HARVONI(索非布韦、雷迪帕维联合制剂)目前尚不能得到数据确定是否具有对妊娠结局风险。

9. 黄教授您好,对无肝脏纤维化证据的 HCV 感染患者,DAA 治疗是化学预防适应症吗?

黄玉仙教授:丙肝抗病毒治疗的目标为清除 HCV,获得治愈,清除或减轻 HCV 相关肝损害,阻止进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、肝衰竭或肝癌,改善患者的长期生存率,提高患者的生活质量。不管是否具有肝脏纤维化证据,所有 HCV-RNA 阳性的患者均应接受治疗。仅有 HCV 抗体阳性,HCV-RNA 阴性的患者,目前没有指南提出预防性治疗的概念,应密切随访 HCV-RNA 的水平。

10. 黄教授您好,请教一下,DAA 药物的常见不良反应有哪些?哪些是需要临床医生特别注意的不良反应?

黄玉仙教授:DAA 常见的不良反应有:乏力、头痛、恶心、皮疹、瘙痒等。 在使用 DAA 药物时,首先需评估肝肾功能,因为有些药物,通过肾排泄,尚无在严重肾损害患者(eGFR<30 ml/min)中安全使用的数据,也无调整剂量的推荐意见;有些药物是通过胆汁分泌,在中等或严重肝损害患者中(Child-Pugh B 或 C), 药物浓度增加。 需要特别注意的严重不良反应是胸痛和气促,近期还有报道可能会加重肺动脉高压。另外,由于 DAA 通过肝内多种酶代谢或蛋白转运,因此特别需要注意 DAA 与其他药物的相互作用。

非常感谢黄玉仙教授在百忙之中与丁香园站友进行这次宝贵的互动,同时也感谢站友们的热情参与!

因为篇幅所限,不能全部呈现黄玉仙教授带给我们的全部精彩回答,更多精彩回答请点击此处进入页面。

编辑: liqing    来源:丁香园

网友评论