「见微知著」：遗落在第三间隙的证据
患者，53 岁男性，腹水待查
患者因「腹胀、腹痛 2 月余」入院，病程中体重下降 10 kg。辅助检查提示腹膜炎性病变和多浆膜腔积液，伴低白蛋白血症、心功能不全，抗感染、利尿、激素抗炎、腹水引流等对症支持效果不佳，多次腹水穿刺无法明确结核或肿瘤病变，予诊断性抗结核治疗无效。收入我院后，我科继续反复寻找证据，终于在我科及病理、检验科医生共同努力下，在显微镜下找到了真相。
病史概览：
图 1 病史概览流程图
诊疗经过简介
入院予腹水引流、补充白蛋白、利尿等支持治疗，因诊断性抗结核治疗 1 个月余无明显效果，腹水 T-SPOT 阴性，停用抗结核药物；多次行腹水脱落细胞检查阴性。但仍考虑恶性腹水可能性大。
2016.11.21 于全麻下行腹腔镜探查及活检术，术中发现：腹腔淡血性腹水约 1500 mL；腹腔内腹膜广泛增厚，肠系膜间广泛转移瘤，呈肉瘤样质软易出血，腹腔为肿瘤分隔，空间狭小，无法彻底探查。予活检多处组织。
病理
一般描述：取材合格，微量涂片机制片优质。运用瑞吉染色，镜下核、浆、内含物分辨易显。
病理肉眼： 灰白碎组织一堆，3*1.5*0.8 cm，半透明，质硬。
免疫组化：CK（+），VIM（+），Calretinin（+），CK5/6（-），MC（-），D2-40（+），KI67（8%+），WT-1（-）。
腹水细胞块为大片上皮样细胞，核异形明显，核分裂可见，结合形态及酶标，提示恶性间皮瘤可能大，请临床排除转移性低分化癌。
对恶性肿瘤，我们都不陌生。今天让我们一起来看看恶性肿瘤细胞在显微镜下的面目，或许我们能「见微知著」。
图 2 封入细胞，即吞噬了一个细胞
大核仁，核染色质不均，胞浆呈颗粒状，可能是翻译的大量肿瘤蛋白。图 2 为封入细胞，即吞噬了一个细胞。肿瘤细胞具有强大的侵袭性，可吞噬肿瘤细胞或正常细胞，胞浆形态不规则，多个凸起，像个大腹便便的贪婪者。
图 3 凸起的细胞胞浆
图 4 细胞排列呈腺管样排列，提示细胞太多，掉入腹腔
图 5 上方为凋亡的肿瘤细胞，可见胞内可能吞噬其他细胞，下方也是肿瘤细胞
图 6 与正常细胞相比，肿瘤体积大，染色明显嗜碱，核仁明显，胞浆也明显嗜碱性，胞浆分层，颜色不均匀。图中可见多核细胞，其分裂的双核并不像等丝分裂时等大
图 7 乍看宛如一个手掌握着一个肿瘤细胞。此相为该细胞的分裂相，核染色体呈不对称分布
图 8 封入细胞和正常细胞对比
图 9 封入细胞和正常细胞对比
图 10 核仁扭曲，胞浆呈蜂巢状；同时可见胞浆呈空泡样，这是染色剂的作用结果，染色前可能是蛋白质；该图可见癌细胞簇
图 11 核仁染色不均，染色质皱缩，上图为封入细胞
图 12 一个细胞多个浆，肿瘤细胞翻译大量的蛋白，需要更多的空间来容纳，所以胞膜突出；临床中检测到异常升高的肿瘤标志物就是分泌增多的肿瘤蛋白
图 13 癌簇，表面不规则，排列不整齐，细胞核大小不均，强嗜碱性
后记：从显微镜下观察到的肿瘤细胞形态，它体积大、核仁大、异形、可吞噬其他细胞、不规则分裂等等，这也决定其增长快、侵袭性、转移性强等特性。是结核感染还是肿瘤，最终这一张张证据给出了明确的答案！
以上图片来自华山医院病理、检验科 顾剑飞、 史珂玮老师
编辑：Betty Z & Coco
专家审核：顾剑飞、史珂玮、徐斌 老师