重温 2016 年欧洲肝脏研究学会（EASL）丙型肝炎治疗指南推荐要点
HCV 感染是全球引起慢性肝病的主要原因之一。丙肝的抗病毒治疗，是以获得 SVR 为治疗终点，从而遏制慢性肝损伤，降低肝硬化、HCC、肝外并发症的发生率及死亡率。随着直接抗病毒药物（DAAs）的研发和应用进展，丙肝的治疗方案从 PR 方案，到 PR 联合 DAAs，再发展到无 IFN 方案。基于 DAAs 在欧洲地区的推广和成熟，2016 年 EASL 发布的最新丙肝治疗指南中，以基因型和不同人群为基础，推荐了无 IFN 方案，本文对该指南进行翻译，总结了 DAAs 的治疗方案。
注释
①SVR12/24 sustained virological response：治疗结束后第 12/24 周 HCV RNA 不可测，即持续病毒学应答
②DAAs direct-acting antiviral agents：直接抗病毒（HCV）药物
③GT genotype：基因型
④RAS resistance-associated substitution：耐药相关突变
⑤peg-IFNα：聚乙二醇（长效）干扰素
⑥RBV ribavirin，利巴韦林
⑦HCC Hepatocellular Carcinoma：肝细胞肝癌
⑧PWID People Who Inject Drugs：静脉药瘾者
⑨ULN Upper Limit Of Normal：正常值上限
⑩肝纤维化评估为 METAVIR 分期
*下文推荐等级为 GRADE 系统证据等级
丙肝治疗前诊断评估
慢性丙肝治疗的初始目标是获得持续病毒学应答（SVR），可以达到>99% 病例的治愈。抗 HCV 抗体仍为首选的诊断和筛查指标，HCV RNA 用于现症感染和治疗随访，新指南强调了敏感的分子学检测和快速简便的筛查手段。对于耐药性的检测，尚存在技术难点和统一的标准，同时限制治疗的手段，主要基于人群的一代测序和深度测序，因此不推荐系统性耐药检测，当然基线 RAS 风险评估优化有助于治疗方案的优化。
①如能够可靠地评估 HCV 对 NS5A 抑制剂的耐药性（位点 aa 24～93），则可用于指导治疗。检测应基于种群测序（RAS 报告为「存在」或「无」）或截点值为 15% 的深度测序（必须 15% 以上的生成序列存在 RAS，才考虑为耐药突变）。
②「临床显著性肝外表现」：如 HCV 相关混合性冷球蛋白血症有关的症状性血管炎、HCV 免疫复合物相关性肾病和非霍奇金 B 细胞淋巴瘤。
③「具有传播 HCV 风险的个体」：如活跃的注射吸毒者、具有高危性习惯男男性行为者、想怀孕的育龄期女性、血透患者、犯人。
抗 HCV 治疗方案的选择
1. 2016 年欧洲抗 HCV 药物
与 2015 版指南相比，新版指南增加了两种丙肝新药，Epclusa（sofosbuvir/velpatasvir，吉列德公司）和 Zepatier（grazoprevir/elbasvir，默克公司）。前者适用于所有基因型，后者适用于 GT1/4。新版指南强调了无 IFN 方案存在更佳的病毒学效应、更好的耐受性和安全性、疗程更短、服用更方便等优势，是欧洲地区治疗丙肝的首选推荐。
①具体可见 www.hep-druginteractions.org 定期更新。
②对 HCV DAA 治疗的患者，需要考虑 DAAs 药物与合并其他用药的药物相互作用风险评估。
③对 HIV-HCV 合并感染患者的治疗，当密切注意相互禁忌的抗 HIV 药物，在特定的 DAA 治疗方案中不推荐应用抗 HIV 药物或需要调整剂量。
2. 基于基因型的治疗方案
由于无 IFN 方案的病毒学功效、便于应用和耐受性好，它们是无肝硬化或代偿期（Child-Pugh A 级）肝硬化 HCV 单独感染和 HIV 合并感染患者的最佳选择。对于 HIV 合并感染的丙肝患者治疗，治疗指针和方案与 HCV 单独感染相同。如果与抗逆转录病毒药物存在相互作用，可能需要调整方案或剂量（A1）。
3. 未获得 SVR 者的再治疗
虽然目前临床研究显示 DAA 方案能够获得较高的 SVR，但新版指南仍建议对所有患者进行随访，对于未获得 SVR 的患者需要再治疗，首选无 IFN 方案（包含一种高耐药屏障药物如索非布韦+1～3 种无交叉耐药的药物），联合基于体重的利巴韦林，根据肝纤维化进展程度选择 12 周或 24 周疗程。
4. 失代偿/肝移植者的治疗
无 IFN 治疗方案在病毒学效应、使用方便性、治疗耐受性具有优势，因此对于单独 HCV 感染、HCV/HIV 共感染伴失代偿肝硬化（Child-Pugh B 或 C 级）、有或无肝移植指征、肝移植术后患者，是唯一选择的治疗方案（A1）
5. 特殊人群的治疗方案
对于特殊人群的抗病毒治疗，新指南主要分为合并感染、HCV 介导的免疫性疾病、丙型肝炎各系统共病，包含了药理学、肾病科、血液科、器官移植学等多学科以及静脉药瘾涉及的社会学因素，因此强调个体化治疗和多学科合作。
治疗期间的监测与随访
无肝硬化的患者达到 SVR 患者应在治疗结束后第 48 周进行 HCV RNA（或核心抗原）和 ALT 的检测，而对肝硬化患者应当进行食管静脉曲张和 HCC 的评估随访。对于静脉药瘾或同性性行为的高危患者，应当考虑存在每年 1%~8% 的再感染可能，因此新指南强调了对于高危患者长期的随访和教育。
对照 2016 年 APASL 丙肝治疗共识，由于亚太地区仍以 GT-1 型、IL-28B 保护型为多，以 IFN 为基石的治疗仍能获得良好的 SVR，但也大大强调了 DAAs 在其他基因型与肝硬化/肝移植患者、疗程和疗效、患者耐受性（不良反应和安全性）、再感染风险小的优势。随着几种 DAAs 在我国临床试验和市场研发进展，无 IFN 方案可能会为我国 HCV 治疗带来新的希望，但需要克服价格昂贵和医保难覆盖等方面的问题。因此，欧洲应用较成熟的 DAAs 方案，对于我国的丙肝治疗存在指导和借鉴意义。
编辑：朱贝迪
审阅：阮巧玲
专家审核：张继明