脂肪乳输液感染马拉色菌 1 例
病例报道
一名有先天性、特发性假性肠梗阻的 34 岁男性，因新发咳嗽和发热入院，后收住感染科接受评估。从 16 个月龄起，该病人即开始接受全胃肠外营养和脂质乳剂输注。他在症状出现前几个月从东海岸搬迁至亚利桑那州。胸部 CT 平扫提示多发、散在的结节，直径 8 至 10 毫米。血培养阴性，呼吸道标本细菌和病毒的 PCR 检测结果阴性，予口服左氧氟沙星治疗 7 天后出院。但数日后，患者因持续发热和咳嗽再次入院。胸片示双肺间质性浸润影和少许肺泡区模糊斑片影（图 1）。
图 1 胸片示双肺间质性浸润影和肺泡区模糊斑片影
全血细胞计数示嗜酸性粒细胞增多（510 个细胞/μL）。予氟康唑，强力霉素和阿莫西林/克拉维酸治疗后再次出院。一周后该患者至门诊随访，仍诉有持续的咳嗽、发热和盗汗症状。并且他注意到冲洗输液港和阵发性咳嗽之间存在时间上的相关性，同时他的嗜酸性粒细胞计数进一步升高至 1310 个细胞/μL。行支气管镜检查及支气管肺泡灌洗，灌洗液中未找到病原体。自静脉输液港取样行外周血涂片，吉姆萨染色如图 2 所示。
图 2 从用于全胃肠外营养的静脉输液港取样行外周血涂片，见出芽酵母菌，出芽处可见颈圈样结构（吉姆萨染色，×100）
诊断：合轴马拉色菌（Malassezia sympodialis）污染静脉输液港，引起真菌性血流感染和肺栓塞。
讨论
尽管细菌和真菌血培养的结果均为阴性，仍考虑该患者的静脉输液港出现了真菌感染，合并肺栓塞。外周血涂片见到球状、椭圆形、出芽酵母菌，出芽处有小的颈圈样结构，提示为马拉色菌属（图 1）。
因此，将同样自静脉输液港抽取的血液样本接种在含有橄榄油的固体真菌培养基上，生长出了酵母菌，梅奥医学实验室通过 DNA 测序将其鉴定为合轴马拉色菌。遂将输液港拔除，并予脂质体两性霉素 B（每日 5 mg/kg，疗程 4 周，累计 6.8 g）治疗。患者的嗜酸性粒细胞计数逐渐恢复正常，2 周后症状消失，4 周后肺间质浸润影几乎全部吸收。
马拉色菌属是属于担子菌门（Basidiomycota），马拉色菌属（Malassezia）的一种亲脂性酵母菌，包含 14 种不同的菌种，需要外源性脂质才能在培养基中生长，是皮肤正常菌群的一部分，特别是在成人和婴儿的头皮、胸部和背部比较多见，与多种皮疹，如花斑癣、脂溢性皮炎和毛囊炎有关。
马拉色菌属引起的系统性感染较为罕见，第一例报道是与腹膜透析导管相关的腹膜炎病例。1981 年，文献报道了第一例导管相关的马拉色菌属血流感染，发生在一名接受含有脂质的全肠外营养的 28 周龄早产儿身上。该婴儿出现弥漫性双肺浸润影，血白细胞增多，对静脉抗生素治疗无反应。开放性肺活检显示肺小动脉的血管炎并看到了真菌，经形态学鉴定为马拉色菌属。自此，使用静脉脂肪乳剂后或中心静脉导管相关的马拉色菌感染多有报道。
我们的这例病人提示马拉色菌血流感染可能与脂肪乳剂输注有关，会导致弥漫性肺浸润影，并且难以通过常规检测来诊断。如果怀疑有马拉色菌感染，应通知微生物实验室在培养基中加入特定脂质（即橄榄油）。治疗通常需要拔除导管，怀疑存在系统性感染时，需联合抗真菌治疗。马拉色菌属的体外药敏试验尚未标准化，最佳的抗真菌方案和疗程尚无定论。大多数患者接受了两性霉素 B 制剂的治疗。治疗策略的选择应根据鉴定出的马拉色菌种、感染的程度以及患者对治疗的临床反应来决定。
病例原文：RL Patron. A 34-Year-Old Man With Cough, Lung Nodules, Fever, and Eosinophilia. Clin Infect Dis. 2016, 63 (11):1525.
翻译& 编辑：蛋蛋
审阅：虞胜镭
审核：王璇