肺炎患者中，老年人占很大的比例。各位临床医生在日常工作中是否遇到以下问题？
1. 患者发病隐匿，无典型感染征象（发热、咳嗽咳痰、白细胞升高等），但肺部影像较重；
2. 抗炎期间无明显诱因体温反复升高，或影像学反复加重，住院时间延长；
3. 胸部 CT 吸收缓慢，难以与肺部肿瘤鉴别...
老年人肺炎是老年人死亡的主要原因之一，相比较普通中青年，老年人肺炎有以下特点：
一、流行病学特征
1. 发病率高
在抗生素临床广泛应用之前，老年人肺炎发病率约是青年人的 10 倍，近 50% 以上的肺炎患者是 65 岁以上的老年人。
2. 病死率高
老年人肺炎病死率是非老年人肺炎的 3 ～ 5 倍，老年人肺部感染病死率高达 42.9% ～ 50.0%。
二、症状特征
许多老年人肺炎起病隐匿，缺乏发热、咳嗽、咳痰、胸痛等典型症状或症状不明显。许多患者只是身体感觉不适或者基础慢性疾病加重。越是虚弱的老年人，呼吸道症状往往越不明显，呼吸系统外的其它症状越明显。所以容易漏诊、误诊。
近半数以上患者呼吸道症状表现为呼吸频率加快，或者有恶心、呕吐、食欲减低等消化道症状，有些患者会出现嗜睡、意识模糊、精神错乱等中枢神经症状。
三、影像学特征
老年人肺炎根据致病菌而各异，总体来说，以小叶性肺炎多见，多呈现斑片状或小片状，可发生与单侧或双侧，典型大叶性肺炎少见。少数患者呈现球形或不规则形状，易于肺癌混淆。
存在误吸的老年人肺部感染好发于双下肺，久卧床的老年肺炎好发于双下肺后部。
在肺炎的感染早期或者有脱水、白细胞减少的老年患者，影像学表现往往相对病情较轻，有明显的影像学变化滞后现象，临床医生需要综合症状体征、其它实验室检查及患者的一般情况对患者病情的严重程度做出准确判断。
老年人肺炎往往影像学上吸收较青壮年慢，有些大于一个月难以吸收或吸收不完全，少数患者甚至达两个月迁延难以吸收。
四、实验室检查
老年肺炎的患者血常规白细胞可能不增高，但往往有明显的核左移，有些严重病例出现白细胞下降。CRP、PCT 水平的高低对于评估中老年社区获得性肺炎病情严重程度和疾病转归具有重要的指导意义，需综合 CRP 和 PCT 对肺炎的诊断和病情严重程度做出判断。
五、合并症和并发症
老年人肺炎往往合并有其他慢性病，其中糖尿病、慢阻肺、中风后遗症、痴呆、或长期卧床等慢性病患者更容易肺部感染，因此导致的并发症较多，如呼吸衰竭、心衰及心律失常、消化道出血、电解质紊乱、多脏器衰竭等并发症。因此对于老年人肺炎需要做到早预防、早发现、早诊断、早治疗，根据老年人肺炎的危险因素制定针对性的防治策略，那么老年人肺炎的主要危险因素有：
年龄
年龄越大，肺部感染的危险越大。
吸入因素
老年人由于吞咽反射和咳嗽反射减弱，容易在进食和睡眠的时候发生误吸，并非所有老年人有明显咳呛等误吸病史，有些老年人，特别是中风患者和老年痴呆患者，存在隐性误吸。
长期卧床
老年人由于骨折、肿瘤等原因长期卧床，痰液不易排出体外，容易造成呼吸道感染。长期卧床还易引起压疮，造成血源性感染。
合并慢性病
伴随老龄出现的多种慢性疾病, 会导致老人的肺部感染率和病死率增加。临床观察发现, 大多数老年肺炎患者至少患有一种或多种基础疾病。孙勇等报道老年人肺炎合并基础疾病者达 76.1%, 合并 2 种基础疾病者 35.3%；Iquelme 等人对 101 例老年肺炎分析发现，30% 患有慢性阻塞性肺疾病，26% 有神经系统疾病，17% 有糖尿病，8% 有心脏疾病，4% 患有肾衰竭和 4% 有肝脏疾病。
口腔卫生和鼻咽部疾病
老年人有牙龈炎、龋齿，扁桃体炎、鼻窦炎等疾病，容易将局部定值的细菌带入呼吸道。
免疫力下降
随着年龄的增加，机体免疫力下降，越来越多的最新数据表明, 中性粒细胞的功能受损, 即吞噬和杀灭病原微生物的能力下降, 是老年呼吸道感染防御降低的原因之一。
胃食管反流
胃食管反流是老年人的常见病，反流容易发生胃内容物咳呛，引起呼吸道感染。
病毒感染
呼吸道病毒感染，特别是流感、新冠等病毒感染，除了单纯的病毒感染，还容易合并细菌感染。
其它因素
引起老年人肺炎危险因素复杂，其它因素包括抽烟、酗酒、社交因素、集体居住、营养不良、缺乏运动、住院治疗、气管插管、留置胃管、恶性肿瘤化疗放疗、长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂等。
值得注意的是，老年人肺炎的危险因素往往不只是以上某一点，往往有多个危险因素，比如：误吸患者如果口腔卫生不佳，容易患肺炎。各个危险因素之间往往相互影响，比如慢阻肺患者往往有吸烟、营养不良；胃食管反流患者往往有误吸；癌症患者晚期常常有营养不良；糖尿病患者常有免疫力下降等。
六、治疗建议
发现肺炎后，需及早确定致病原，予以抗菌治疗，然而感染病原的确定却十分困难, 因为鉴定病原菌通常以痰培养作依据, 而痰液在咳出时难免不被口咽部寄殖细菌所污染。又因为早期应用抗生素，在大多数研究中约有 30% ～ 50% 的肺炎未能发现致病菌。为避免上气道寄殖菌对痰标本的污染，可采取经气管吸引、纤支镜采样、经胸壁皮肤穿刺等方法，但均属有创伤性，在老年人中难以推广应用。
所以当致病菌未能明确的时候，可根据可能的致病菌予以经验性治疗。
老年人肺炎绝大多数由细菌引起，如肺炎链球菌、化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌、厌氧菌、L 型菌、军团菌等，真菌、病毒、支原体、衣原体等也是老年肺炎的常见病原体。社区获得性肺炎 (CAP) 以肺炎链球菌感染为最多见，嗜血流感杆菌次之。随着年验增加, 革兰氏阴性杆菌性肺炎发病率日渐增多而肺炎球菌感染则日趋减少。院内获得性肺炎 (HAP) 则以革兰氏阴性杆菌感染为主，有报告指出占 70% 以上，其中以绿脓杆菌、克雷伯杆菌为最多见，金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、大肠杆菌、枸橼酸杆菌次之。真菌性肺炎和军团菌肺炎也时常发生。
老年肺炎往往是多种病原体的混合感染，有报告老年人复合感染率高达 40%，其中尤以非发酵菌 (绿脓、产碱、不动杆菌) 加厌氧菌、非发酵菌加白色念珠菌、阳性球菌加厌氧菌为多见。
关于老年人肺炎常见危险因素及可能的致病菌如下表：
本表部分摘自《实用临床老年医学》
下表为 2014 年西班牙老年人肺炎管理指南（Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in the elderly patient）关于铜绿杆菌、肠杆菌、厌氧菌和 MRSA 的常见危险因素的总结。
经验性治疗的药物选择，需根据怀疑的细菌，并结合当地药物的耐药情况作出选择。
我国 2016 年版成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南推荐：对于伴有基础疾病的老年患者（充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等），要考虑肠杆菌科细菌感染的可能。此类患者应进一步评估产 ESBL 肠杆菌科菌的危险因素，危险因素包括：
有产 ESBL 肠杆菌定植或感染史；
前期曾使用三代头孢菌素；
反复或长期住院史；
留置医疗器械以及肾脏替代治疗等
以上患者可经验性选择头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮钠/舒巴坦、厄他培南或其他碳青霉烯类抗生素。
对比下表为 2014 年西班牙老年人肺炎管理指南关于老年人肺炎经验性治疗的药物选择：
七、总结
1. 老年人肺炎发病率高、病死率高，需要特别重视。
2. 老年人肺炎症状不典型，往往无咳嗽、咳痰、高热等典型肺炎症状，容易漏种、误诊。特别是当有一个或多个危险因素的老年人，出现呼吸困难等呼吸道症状，或乏力、纳差、神志意识改变等呼吸道外症状，都要想到肺炎的可能。
3. 建议根据老年人肺炎的危险因素，做出相应的预防措施。
4. 诊断老年人肺炎需参考患者的危险因素、虚弱程度，结合症状体征、影像学及实验室检查做出判断。
5. 抗菌治疗最好根据药敏结果针对性治疗，或判断可能的致病菌进行经验性治疗。
排版：美超
投稿：wangmeichao@dxy.cn
题图：站酷海洛
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