本文总结了食管异物、结直肠出血、嵌顿疝三种普外科急诊常见疾病的诊疗方法，助你从夜班菜鸟华丽转身为老司机。
【一】食管异物
临床的食管异物类型，儿童常见电池、硬币、玩具、别针等；成人多为动物骨骼（家禽骨、鱼刺等）、坚果核、义齿等，多发生在 50 岁以上人群中；其他异物如药物、刀片等可见于精神异常者、罪犯等。
图 1 食管内鸡骨（图源：丁香园论坛）
图 2 食管内鱼刺（图源：丁香园论坛）
1、如何应对食管异物患者？
三种不同类型患者诊治流程如下：
1）生命体征尚稳定且有明确异物吞食史的患者：
图 3（+）表示发现阳性特征；（-）表示未发现阳性特征
2）精神异常、无明确异物吞食史、或以各项不典型症状就诊患者:
图 4（+）表示发现阳性特征；（-）表示未发现阳性特征
3）进入急诊室时生命体征已不稳定患者：
图 5（+）表示发现阳性特征；（-）表示未发现阳性特征
内镜和手术治疗对消除食管异物症状的成功率远高于单纯药物治疗，选择尽早解除异物嵌顿的最佳手段至关重要。
1）内镜兼具诊断和治疗作用
对于食管中滞留的任何异物都应在滞留 24 h 内尽快取出，若异物导致食管完全性梗阻，应借助内镜紧急移除异物，及早解除食管梗阻。
研究显示，无法自行通过食管的异物，其滞留时间越长，尤其是超过 24 h 后，并发症发生的概率越高，尽早移除异物有助于改善患者预后。
2）手术治疗指征
虽然软质胃镜和硬质食管镜能达到较高的治疗成功率，但是仍有一些患者需要外科手术干预。
一般而言，外科手术作为食管异物取出的「最后一道防线」，是内镜操作失败后的最终治疗方案。但因其创伤大，术后感染风险高，只针对极少数复杂高危患者采用手术治疗。
指征：辅助检查高度提示食管异物穿孔累及大血管、心脏、纵隔、胸膜、气管等处的患者，或 CT 下提示完全穿出食管管腔的异物。需在多学科联合评估后，在无内镜绝对禁忌证下（如异物为毒品袋），先行尝试内镜治疗。若治疗失败或已出现严重并发症（全身感染、大出血等），及时转为手术治疗。
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【二】结直肠出血
结直肠出血是消化科常见的临床危重症之一。1、结直肠出血诊治流程
图 6 结直肠出血诊治流程
2、结直肠出血如何治疗？何时应行手术？
下消化道出血的基本处理原则为：快速评估、稳定血流动力学、定位及定性诊断、按需治疗。大部分结直肠出血患者经过恰当的药物治疗、内镜治疗或血管栓塞治疗后能成功止血，复发率也较低，只有那些反复发生的难治性憩室出血需要行手术治疗。对于已经明确病变部位和性质的患者，如有手术适应证，应择期手术。
1）药物治疗需注意
2019BSG 指南未提及下消化道出血用生长抑素是正确的。不建议下消化道出血者用生长抑素及其它静脉止血药物。
2）急诊手术适应证
◆ 急性大量出血合并肠梗阻、肠套叠、肠穿孔、腹膜炎者；
◆ 出现失血性休克，血流动力学不稳定，经正规内科治疗后仍不能纠正者；
◆ 反复多次不明原因出血导致患者贫血，再次复发出血者。
注意：
术前确定出血部位十分重要，以避免盲目地结肠切除。急诊手术死亡率高，应慎重选择患者进行手术治疗。
【三】嵌顿疝
定义：
疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，称为嵌顿疝。成人一旦确诊为嵌顿疝，应急诊手术治疗，手术是最有效的治疗方法。
处理：
首先使得疝松解嵌顿状态，回纳疝内容物，随后评估肠管活力和切除坏死组织。其次考虑疝修补问题。
若能采用手法将嵌顿疝囊成功复位，就可能使急诊手术转为择期手术，但手法复位也存在风险，需严格把控适应证。
评估、判断肠管活力是抉择切除肠管的关键环节。
主要观察嵌顿肠管的外观、色泽、弹性、蠕动情况及血管搏动情况。
① 如肠管为暗红色甚至紫色、弹性差、无蠕动，但解除嵌顿后肠管恢复正常色泽、弹性，且可蠕动，则判断为有活力；
② 肠管呈紫黑色或青绿色，无光泽、无弹性、刺激后无蠕动，肠内容物有明显臭味的暗紫色血性液体，相应肠系膜内无动脉搏动且切缘未出血即可判定为肠坏死。
③ 若开放手术时难以判断组织器官活性，可用温热 0.9% 氯化钠溶液浸润纱布覆盖肠管，观察 10～20 min，如无法恢复正常色泽、弹性，血管仍无搏动等，即判断肠管无生命力，需行坏死肠管切除术。
④ 若腹腔镜手术时难以判断组织器官活性，用温热 0.9% 氯化钠溶液浸润纱布覆盖复位后肠管 20 min，再判断其活性，然后再行疝修补术。疝修补完成后需再次观察肠管情况，如肠管活力未见明显好转则需切除该段肠管。
除上述传统肠管血供评估方法外，荧光显影技术等新型嵌顿疝肠管血供评估方法，也逐渐应用于临床。
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策划：圆脸大侠
编辑：瓜叽呀
投稿：drugs@dxy.cn
题图：站酷海洛
