DHHS更新HIV感染治疗指南

2011年1月13日，美国卫生与人类服务部（DHHS）成人和青少年抗逆转录病毒指南专家组，更新了成人和青少年HIV-1感染的抗逆转录病毒（ARV）制剂使用指南，新指南于2011年1月10日在美国国立卫生研究院（NIH）艾滋病信息网（http://www.aidsinfo.nih.gov/）上发布。新指南对2009年12月1日发布的指南进行了更新，强调了基线评估，治疗目标，启动ARV治疗(ART)的适应证，ARV初治患者的初始治疗选择，应避免使用的药物或联合方案，不良反应、药物相互作用和治疗失败的的处理；以及关于各亚组患者的与ART相关的具体考虑因素。

和2009年12月1日发布的指南相比，新指南的更新包括以下几个方面：

DHHS专家组强调，就有关ART的最佳安全和疗效问题进行临床研究非常重要。因此，鼓励开发研究方案和将患者纳入得到机构审查委员会批准的、精心设计的临床试验中。对于正在接受抑制性ART方案，且CD4 T细胞计数远远超过发生机会性感染的危险阈值的患者，专家组现在建议，若这些患者的临床状况没有改变，可以减少CD4 T细胞计数的监测频率，如从每3-6个月监测1次，改为每6-12个月监测1次，包括出现新的HIV相关临床症状或开始使用干扰素、皮质类固醇或抗肿瘤制剂治疗的患者。某些病毒载量的测定结果，过去经常报告为低水平阳性病毒载量（通常< 200 拷贝/ml）。现在专家组将病毒学失败定义为经证实病毒载量>200 拷贝/ml。

对耐药性检测的新建议

关于何时使用基因型检测来识别对整合酶链转移反应抑制剂（integrase strand transfer inhibitors，INSTI)的耐药，（指南）提供了更多的具体建议。若怀疑存在转移性INSTI耐药，增加基因型检测对于发现INSTI耐药也许有帮助，因为常规基因型耐药检测只能发现逆转录酶和蛋白酶基因中的突变。对于以INSTI为基础的治疗方案失败的患者，应考虑使用基因型检测识别INSTI耐药，以帮助判定在随后的方案中是否应纳入该类别的药物。

关于ARV初治患者的初始联合方案，“从何开始”的建议有如下变化：

马拉韦罗+齐多夫定/拉米夫定现在已被认为是一种“可接受的方案”，这一建议是依据一项使用马拉韦罗+齐多夫定/拉米夫定的随机对照试验结果。马拉韦罗+替诺福韦/恩曲他滨，以及马拉韦罗+阿巴卡韦/拉米夫定，现在已被认为是有可能被接受的方案，尽管还需要一些额外的确定性数据。与备选PI（蛋白酶抑制剂）为基础的方案相比，利托那韦增强型以沙奎那韦为基础的治疗方案，现在被认为是“可接受的，但应慎用的方案”。

合并乙肝病毒感染

对于HIV合并乙肝病毒感染的患者，（指南）提供了更多的具体推荐。包括对拉米夫定/恩曲他滨耐药的乙肝病毒感染患者的建议，以及对不能耐受以替诺福韦为基础的治疗方案患者的建议。

合并结核病者

结核分枝杆菌/HIV合并感染的管理更新，反映了在有活动性结核病的初治患者中，尽早开始ART的生存和临床益处，这一更新是以近期随机对照试验结果为基础的。以下是对接受活动性结核病治疗患者启动ART的建议：ART应给予所有确诊活动性结核病的HIV感染患者。CD4 T细胞计数<200 cells/mm3的患者，应在开始结核病治疗的2-4周内，开始ART。CD4 T细胞计数为200-500 cells/mm3的患者，应在开始结核病治疗的2-4周内，或至少8周时，开始ART。大多数的专家组成员还建议，CD4 T细胞计数≥500 cells/mm3的患者，在结核病治疗8周内开始ART。

新的表格

新的表格中有已知与ARV相关的最常见和（或）严重不良事件，按照ARV药物类别列出。若干章节和相关表格也被更新，包括治疗目标，在初治患者中开始ART，何种药物和方案不要使用，病毒学和免疫学失败，方案简化，暴露-应答关系，ARV制剂的治疗性药物监测，急性HIV感染、HIV和违禁药品使用者、HIV-2感染、药物相互作用以及药物特性等。