美国重型颅脑损伤诊治指南

现将美国神经外科医师协会和脑外伤基金会，1995年5月制订的《重型颅脑损伤诊治指南＞摘要简介如下。

该《指南＞有十五章，第一章前言，后十四章对颅脑损伤诊治处理面临的14个密切相关的问题，结合文献，分析评述，提出了指南性的处理意见(这是目前国外几份《指南＞中最具有参考价值的资料，由上海长征医院、上海市神经外科研究所江基尧教授等在征得美国方面同意后译出，朱诚教授审阅。摘要内容以其译本并参阅原版本为依据)

第二章 创伤诊治体系与神经外科医师

1．在美国，每年有150000人死于创伤，其中一半死于致命的颅脑损伤。同时每年10000 例脊髓伤。共有200000人伤残。

2．要求神经创伤诊治规范化，从事创伤诊治的医师应具备多方面的知识与技能，处理急诊、急救、监护和转诊决策的实践经验。

3．加强院前诊治对降低死亡率有重要意义。对重型颅脑损伤应实施重症监护治疗，并有急诊内科、麻醉、技师、手术护士等急救科人员参与。由一名医师总负责，对颅脑损伤和脏器损伤积极诊治。

4．经规范化创伤诊治体系治疗的，死亡率降低。

第三章 重型颅脑损伤患者早期复苏过程中神经外科处理方案

1．首要是迅速而充分的生理复苏。无ICP增高、脑疝者，不需要应用控制ICP的特殊治疗。有ICP增高者，迅速进行过度换气、应用甘露醇等治疗。甘露醇应在足量的液体复苏后进行。重视避免低血压、低血氧。

2．是否应用镇静剂、肌松剂，应根据个体状况 而定，肌松剂较长时间应用，有肺炎及败血症发病率增高的倾向，不要常规采用。但在无脑疮征象时，镇静剂、肌松剂可用于躁动的病人

3．伤后早期低血压、低血氧可增加重型颅脑损伤病人的死亡率。低血压是以收缩压低于90mmHg为界。低血氧指氧分压低于60nmlHg，早期采用升高血压的手段能改善预后。

4．采用甘露醇降低颅内压。

5．过度通气 过度通气使脑血管收缩，减少脑血流以降低ICP。研究表明，颅脑损伤第1日，脑血流量较正常人减少一半，因此，持续过度通气(Pa002＜30mmHg)有引起脑缺血的危险，并有可能使脑血管自主调节功能丧失，而且不能持续降低ICP。

6．脑外伤病人复苏的基本目标是恢复循环血量、血压、通气和通氧，不主张采用干扰这一目标的其他措施，如不适当的过度换气。

第四章 重型颅脑损伤患者血压及呼吸复苏

1．应尽一切可能避免低血压(收缩压＜90mmHg)，现场发现呼吸暂停、发柑(PaO2＜60mmHg)，应立即行气管内插管辅助呼吸予以纠正。治疗过程中，平均动脉压保持在90mmHg以上，同时脑灌注压在70mmHg以上。

2．重型颅脑损伤病例中，低血压与低血氧发生宰占l／3以上。颅脑损伤并有低血压者比血压正常的病人死亡率高l倍。循环复苏可使血压改善，复苏效果好，提示升血压治疗可改善预后。

第五章颅内压监测指征

1．ICP监测适用于入院CT检查有异常(血肿、脑挫裂伤.脑水肿)的昏迷病人，GCS3—8分者，适于作ICP监护。

2．ICP的上限，大多数中心取20mmHg，ICP高于此指标为增高，需进行治疗，要了解患者ICP增高是处于高危状态。

3．监护脑灌注压(CPP)更为重要，通过连续监护ICP及血压，可测定CI)P。应采取降ICP治疗，保证适当的CPP，达到最大限度的复苏效果。

4．ICP监护，主要意义是通过ICP客观资料，使医生早期察觉颅内血肿与脑水肿，作为治疗指导。而脑室C5F引流也是一种降低ICP的治疗。ICP资料还有助于判断预后。重型颅脑伤GCS3—8分的病人且Ct异常应行IcP监护。

5．认为ICP监测这一技术，十分有价值，大多数脑外伤专家考虑在ICU中，ICP或cpp资料作为确定救治方案之参考。

第六章颅内高压治疗域值

1．大宗研究发现ICP 20mmHg作为ICP增高的界限，是判断颅脑损伤病人预后的理想阂值，也有定为25mmHg者。当Icp高达20—25mmHg ，应予降压处理。

2．与脑疵形成最相关的因素是ICP的绝对值，但是该值在各个病人及在整个治疗过程中是不同的。