贾继东教授专访:医患纠纷增多是特殊时期的特殊问题

2011-09-05 00:00 来源:丁香园 作者:
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贾继东教授简介:医学博士、主任医师、教授。现任首都医科大学附属北京友谊医院 肝病研究中心主任,博士生导师 。为北京市“科技新星计划”、“跨世纪优秀人才工程”及“十百千”优秀人才工程入选者,享受国务院颁发的政府特殊津贴 。现任中华医学会 肝病学分会主任委员、中国肝炎防治基金会 副理事长、中国免疫学会感染免疫分会副主任委员、亚太地区肝病学会(APASL)前任主席(2009-2010)、美国 肝病学会 (AASLD)会员和欧洲肝病学会(EASL)会员;《中华肝脏病杂志》副主编、《中华内科杂志》编委、《临床肝胆病杂志》共同主编、《肝脏》编委,同时被聘为 Journal of Gastroenterology and Hepatology 和Hepatolgoy International副主编,Gut编委。

1、丁香园通讯员:贾教授您好,非常感谢您接受丁香园的采访。了解到您在6月份南京召开的“第十五次全国病毒性肝炎及肝病学术会议”上做了《肝纤维化发生机理及诊疗进展》的报告,报告中提到了肝星状细胞的激活和凋亡在肝纤维化发生发展过程中很重要。那么,肝星状细胞在这个过程中具体扮演了什么样的角色呢?

贾继东教授:首先,现有的研究表明肝星状细胞(HSC)是产生胶原和细胞外基质的主要细胞。正常情况下HSC处于静止状态,仅产生少量胶原。当肝脏受到炎症或机械刺激等损伤时,HSC被激活并转化为肌成纤维细胞样细胞(MFC),其表型也由静止型转变为激活型。激活的HSC一方面通过增生和分泌细胞外基质参与肝纤维化的形成和肝内结构的重建,另一方面通过细胞收缩使肝窦内压升高。

另外,不管是在动物实验还是在人体的肝纤维化过程中,都能看到HSC大量增殖而且被激活的证据。我们知道HSC的主要功能是储存维生素A,在正常情况下,HSC能分泌多种胶原酶和基质降解蛋白酶如基质金属蛋白酶MMP-1、MMP-2等以降解各种细胞外基质,同时分泌组织金属蛋白酶抑制剂防止胶原过度降解,使肝脏细胞外基质的合成和分解处在一个动态平衡中。而当HSC被激活后,它就会大量增殖并且产生大量胶原,所以,总的来说,激活后的HSC既产生胶原,又产生抑制胶原降解的酶(TIMPs),这样就使得胶原大量沉积,直接导致肝纤维化的发生。

因此,尽管其他细胞也被认为在肝纤维化过程中起一定的作用,但到目前为止,学术界还是认为HSC在肝纤维化过程当中起非常关键的作用。

2、丁香园通讯员:您认为抗纤维化治疗领域最艰难的部分是什么?我们未来的努力方向在哪里?

贾继东教授:实际上肝纤维化不是一个独立的疾病,而是由各种致病因子所致的肝内结缔组织异常增生,肝内弥漫性细胞外基质过度沉淀的病理过程。许多慢性肝脏疾病均可引起肝脏纤维化。我们认为,最有效的治疗依然是病因治疗,即针对原发病去除致病因素。例如我们尽管不能清除病毒,但是可以有效地抑制病毒复制,通过有效的抗病毒治疗,可以使肝纤维化得以减轻甚至逆转。

再比如,威尔逊氏病(肝豆状核变性)的主要病因是铜过量沉积,我们就采取排铜治疗,使患者体内铜含量减少,肝纤维化也会减轻;自身免疫性肝炎,是由于免疫反应导致的炎症坏死,在给予免疫抑制剂以后,炎症坏死减轻,纤维化也会减轻。

当然,在病因无法去除的情况下,或者说病因不活跃,但是已经形成了纤维化,如何促进它逆转,这可能是需要我们进一步研究的。刚才也说到了,肝星状细胞是肝纤维化发生发展过程中一个主要的细胞,其实,还有很多细胞因子,比如TGF-β(转化生长因子-β)、CTGF(结缔组织生长因子)、PDGF(血小板衍生因子)等很多因子在里面起作用。然而,这都是体外研究或者动物实验研究的结果,那么究竟在人体当中,特别是不同的病因当中,这些细胞因子究竟扮演怎样的角色,关键调节点在哪里,我们并不十分清楚。我们在体外研究中可以看到,阻断细胞因子抑制肝星状细胞就可以取得很好的治疗效果,但是人体是一个很复杂的有机整体,除了病因复杂外,细胞因子调节网络也是非常复杂的。

用一个比较形象的说法来解释,我们目前的研究就如同盲人摸象,获得的几个点,可能是真实的,但不一定全面,更不一定是关键的。所以,从这些研究点引申出来的治疗方法,同样无法保证产生良好的疗效。这也就解释了为什么动物实验和体外实验证明有效的结果在临床研究上难以证明有效。

上面说的是理论上的困难,还有些实际上的困难也需要我们去解决。我们都知道肝纤维化的形成需要比较长的时间,抗纤维化治疗的周期同样也比较长,这就给临床研究设计带来比较大的困难。

另外,肝纤维化的评价指标也存在一些问题。目前认为肝脏组织病理学检测是“金标准”,但是这个“金标准”却不便于在临床上反复进行,这时候就需要一些无创性指标来辅助甚至替代它,比如血清学指标,还有今天我们讲到的肝脏弹性测定等。这些技术确实是一个非常大的进步,能减少肝穿刺,对判断病情较轻的肝纤维化和较重的肝纤维化都有很好的作用,但是缺点在于这些无创性指标尚不能精确判断各级纤维化之间的变化。我们还需要更多的证据证明肝纤维化病情的变化可以通过无创性指标反映出来,反过来说,纤维化指标的改变是否真正反映肝脏纤维化的变化。

因此,广大肝病学者虽然对肝纤维化研究的热情持续不减,但是上述理论上的困惑和实际操作中的困难,直接导致了我们的研究尚无实质性突破性的临床进展。

3、丁香园通讯员:曾经拜读过您的一篇文章,《中药有效成分抗肝纤维化的实验研究进展》,刚才在QA时间您也提到了中医药治疗肝纤维化的实验不是简单的重复,需要更严谨的实验设计,您能具体说明一下吗?

贾继东教授:首先,我不是中医专家,我不应该对中医评头论足。不过,我认为无论中医还是西医,在进行实验和临床研究前都需要严密的设计。我们研究的目的是为了探索未知。要证明一个药物有效,必须要有无效的对照,同样,要说明某个药物无效,也要有其他有效的对照。第二,我认为测定指标的方法应是准确且可重复的。只有经得起重复的临床试验才可能被认可和推广。第三,要有一定的样本量。如果只根据几个典型的病例来贸然下结论,很有可能会有偏差。另外,我们还需要过关的评价指标,不能以似是而非的指标来说明问题。

目前,要证明临床抗纤维化效果,还是需要组织病理学来确认。如果在将来,我们可以结合无创性指标来评价某个药物的临床有效性,我们就更容易获得更有意义并且令人信服的临床资料。现在的状况是宣称有效的很多,但是真正有效的可能比较少,或者说得到学术界公认的比较少,特别是得到国际公认的更是凤毛麟角。这里面不排除文化的因素,甚至有政治的因素,但我认为最主要的还是科学思维和研究方法本身的因素。我们做学问,时刻不能忘记“严谨”二字。

4、丁香园通讯员:最近医患纠纷似乎又多了起来,越来越多的临床医生抱怨行医苦行医难,您觉得难吗?

贾继东教授:这是在特殊历史发展时期出现的特殊问题。纵观古今中外,医学和医生都是崇高的领域和职业。只是在今天的中国,特殊转型时期出现了特殊的困难。由于医院的公益性没有得到制度保障,在实际运营中就受到了很大的影响。

客观来讲,老百姓们作为普遍意义上的弱势群体,在就医当中常常会感到所谓的“不满意”。这个时候,一线临床医生以及直接和患者接触的医院就首当其冲地受到患者和社会的质疑、不满甚至是恶评。我想,作为医院和医生,我们当然有我们应该做好的工作。然而,医患关系的紧张,的确不是医生一方面的问题,也不是医院一方面的问题,甚至不是医疗卫生行政部门一家能解决的问题,而是关系到总体系统设置和制度安排上的大问题。

所幸的是,我们的高层领导已经意识到了这些。所以,我们医改的方向就是要建立全民医保体系,加强基层防病治病能力,建立良好的保障机制,从而惠及民生。中央领导人也多次提到,医务人员是医改的主力军和主要参与者,他们的利益理所应当得到妥善的考虑和安排。不可想象一个不考虑医务人员利益的医改方案、不能调动医务人员积极性的医疗制度能取得真正的成功。这不只是我个人的观点,也是许多专家学者和高层领导在不同的场合反复强调的观点。只是在具体执行过程中,某些机构往往重走头痛医头脚痛医脚的老路。人民群众反映大的问题应该优先解决,这本来无可厚非,但是如果始终不从根本上解决机制和体制的问题,我们就永远不可能真正改善医患关系。

我们可以要求医护人员再多奉献一点、努力一点、加班加点、态度再好一点、再热心一点,但是根本性、制度性问题不解决,我觉得改变目前的人民群众、政府和医务人员“三不满意”的局面是有困难的。当然,作为我们医生这个职业,它有她的崇高性。这个职业要求我们有独特的职业精神,这明显区别于其他行业。比如商人追求利润最大化就是天经地义的,但医院和医生就不能这样。实事求是地讲,医生不可能不考虑自身经济利益,但是在治疗一个具体病人的时候,我们必须只考虑患者的利益。所以,我常说,医生在看病人的时候,决不能考虑自己的收入;但是,作为制度的制定和安排者,绝不能不考虑医生的收入。我想这是个对立统一的关系,不应该只强调一个方面。

再说具体一点,医生在看病时如果时刻想着自己的收入,那他(她)就不上是一个真正的好医生;可是如果总体制度不考虑医生的收入,也绝不是一个好制度。因为只考虑或只强调一方利益的医疗制度不可能真正得到很好的执行,也不可能真正解决人民群众的健康问题,更不可能给人民群众带来实惠。这二者的辩证关系显而易见。

我们不会逃避我们作为医生的责任,我们要有精湛的医术、高尚的医德,要有奉献精神,为公众服务、为社会服务,这些都是我们应当做的。但是,我们也希望有好的社会制度保障医生的合法权益,从而使医生能有好的心态、以饱满的热情和安全的医疗环境为大众服务。全球公认,医生这个职业是高技术、高知识、高风险的工作。谁都知道,没有任何东西比生命更珍贵;我们说,没有任何一个职业比临床医学的社会责任和社会价值更高、付出更大。因此,在这样的高知识、高技术、高强度、高风险的环境中工作的广大医务工作者们,应当得到与之相对应的经济回报、体面、尊严和地位。

5、丁香园通讯员:我了解到您的社会角色非常多,比如学会负责人、临床医生、研究生导师等,您认为最重要或者最有意义的角色是什么?

贾继东教授:这个问题很有意义。我们知道,人的生存是第一位的,每个人在满足最基本的温饱后,都会产生不同的心理需求。对我来说,我确实有很多的社会角色或者说是社会功能。但是,在我心里排第一位的还是临床医生,这是我的本职工作。能为前来就医的患者解决问题是我个人价值的最大体现。当自己的努力得到患者的认可、真诚的赞扬和感谢时,会觉得自己所做的这些都是有意义的。

同时,我作为一个教学医院的医生,除了自己看病外,还必须担负起培养年轻医生的担子,这是我义不容辞的责任。医学和其他行业不同,除了自身的刻苦努力外,带教和传承也非常重要。作为一个医学院的老师,教书育人是我必须做的事情,我很愿意也很努力地把我所了解的知识传授给我的学生,无论是本科生教学、研究生带教,还是继续教育,我都认真对待。因为,这些学生都将会是未来医学领域的中流砥柱。我有义务也十分乐意扶持这些年轻人在医学这条路上走下去。

另外,推动科学研究、探索未知是每个学者应该做的。我们应该结合自己的本职工作,脚踏实地、切实有效地做真实的研究。我认为,做研究有个原则:我们可以没有贡献,但是不能做负贡献。前总理朱镕基曾经为上海国家会计学院题词:不做假账。同样,我们作为学者,必须做到不做假数据,不产生假资料。虽然现实有时很残酷,一些人迫于压力和各种各样的社会因素,学术造假科研造假,这样的现象可以理解,但不能容忍,更不能原谅。我常对我的学生这样说,我们可以没有学术成就,但是绝不可以制造学术垃圾。这句话说起来很简单,真正要做到却很,因为现实生活和社会是很复杂的。在所谓学术界,也有不少人信奉“只问目的,不问手段”的功利主义,更有“英雄不问来路”的客观现实,甚至“笑贫不笑娼”的基本道德缺失。

在我们国家,科研氛围不够纯净,研究者往往更多的考虑自身的利益包括自己的声望和学术地位、甚至官位。但是我想,如果超过了探索未知、追求真理这个底线而做出道德失范、学术不端、甚至学术腐败的举动,可能会一时风光无限、飞黄腾达、甚至位高权重,但总有一天会受自己良心的拷问和谴责,也终会遭到公众和社会的唾弃。作为一个医生、一个科学工作者,必须存有科学的态度和实事求是的精神。我认为这是最重要的。

6、丁香园通讯员:最后一个问题,您现在可以说是功成名就了,可否和我们分享下您下一步的工作计划?

贾继东教授:首先我不认为自己功成名就。只能说我在尽自己的努力,在我可支配的资源范围内,尽量做好自己应该做的事。但是,依然有很多可以进步的地方和可提高的空间,也有许多对自己不满意的地方和无奈的时候。

将来我想,在医疗上,要进一步提高临床技能。临床水平的提高是一个医生终生学习的过程。没解决的问题永远比已经解决的问题多。我们要边看病、边学习、边提高,而非简单机械地重复。我希望在未来能有好的临床医生培训制度,让年轻大夫能尽快成长为合格的医生,他们是最迫切渴望快速成长的群体,但目前我们的培训制度还很不完善。同时,也希望将来患者看病不需要非要找哪个专科哪个医院的哪个医生,而是到任何一个合格的医疗机构都有合格的医生可以给患者正确地解决问题,这样才能真正解决所谓“看病难、看病贵”的问题。

在研究方面,我希望我们能结合自己的日常工作建立一个良好的研究平台,比如长期病人随访计划。在发达国家的大学医院,很多病人都可能进入随访研究计划。当然,这个研究不是所谓“拿病人做实验”,而是结合医疗日常工作的进行观察、总结、分析和回顾,找出规律性的东西来,最终为提高临床诊疗效果服务,其最终目的是造福患者、服务人民。我们一定要争取各种资源条件和领导的理解支持,建立长效机制(包括硬件设施、人员配备和工作机制),来长期随访观察病人并收集相关材料和资料,做一些真正有实际意义的临床研究,而不是只能发文章、获“成果”的所谓应景项目。希望临床医生在做好临床工作的同时也逐渐培养自己的临床研究习惯,使我们自身的专业水平和研究工作得以可持续发展。

丁香园通讯员:好的,谢谢您!希望您多多关注丁香园,多多支持我们!祝您身体健康,工作顺利!

(丁香园通讯员:Belinda)

编辑: 冯志华

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