病史特点：
患者女性，38岁，2年前曾体检发现血压升高，否认糖尿病、结核等病史。无吸烟嗜酒史。
患者于4月20日晨起后无明显诱因下出现胸痛，位于胸骨正中，不剧，无向他处放射，无黑朦晕厥，无恶心呕吐，无发热，持续无缓解，未予重视治疗。4月21日晨起后感胸痛加剧，位置同前，并向左肩放射，伴头痛、大汗淋漓，伴呼吸费力、全身乏力，遂至当地医院就诊，查心电图示“窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高，Ⅰ、aVL、V2-V6 ST段压低，T波倒置”，建议转上级医院治疗。来我院后，查心电图与前类似，查肌钙蛋白正常，CK 136U/L，CK-MB 30U/L，BRT:WCB18.9*10^9/L,N88.4%，心超示左室收缩舒张功能正常，静息状态下心脏结构、血流均未见异常，予扩冠及改善循环等治疗后，胸痛稍好转，拟“胸痛待查：急性下壁心梗？急性心肌炎？”收住。
查体：体温37.6℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压108/68mmHg，两侧脸颊较红润，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，未闻及杂音及心包摩擦音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移浊阴性，双下肢无浮肿，四肢关节无肿痛。
辅检如上述。
患者入院后当晚（4.21晚）查心电图示下壁导联及胸前导联ST段基本恢复基线，肌钙蛋白2.59ug/L，CK 961U/L，CK-MB 126U/L。
4.22晨血，肌钙蛋白16.52ug/L，CK 2229U/L，CK-MB 54U/L，BRT:WCB20.2*10^9/L,N88.8%。CRP 5.4mg/L。血沉16mm/h。肝肾功能、电解质、血脂系列、凝血功能、甲功等均未见明显异常。
入院后患者体温波动于37.8-38.2℃。
fxsimon：
1、诊断？
2、诊断急性下壁心梗应该较明确，但38岁女性，无吸烟嗜酒史，亦无其他高危因素，引发心梗的元凶是？
3、下一步的诊疗思路？
当地医院心电图
4.21 11:30
4.21 13:50
4.21 20:00
4.22 11:30
4.21 心超
wunaqiong：
应该行急诊冠脉造影以明确有无冠脉病变，必要时行介入治疗。
我们也遇到过年轻女性发生急性心肌梗死的病例，而且没有我们目前所知的冠心病危险因素包括吸烟、高血压病、高脂血症、糖尿病，而且月经正常。冠脉造影提示左主干病变。
ruping：
首先，该患者为38岁中年女性，急性下壁心肌梗死诊断是明确的，并且有梗死相关血管的再通。我们大家都知道AMI的原因最常见是冠状动脉粥样硬化，该患者曾经有血压偏高病史，如果高血压病诊断成立，那么高血压就是一个危险因素，同样可以引起冠脉粥样硬化。但到底有没有粥样硬化，诊断很简单，做个冠脉造影就可以明确了。
其次，非动脉粥样硬化性冠状动脉疾病所致 AMI 也要考虑，患者毕竟是个年轻女性。结合该患者的病史，我个人认为有一下几种可能：
第一，冠状动脉痉挛：冠脉痉挛通常和其他血管痉挛性疾病如雷诺氏病、偏头痛、硬皮病等相关，发病机制可能与冠脉的血管神经张力异常有关。此外，滥用“可卡因”也可以引起冠脉痉挛，这在国外最常见，大剂量可卡因可以导致弥漫性的冠脉收缩。所以对于这个病人应当咨询寻找有无上述情况存在。
第二，冠状动脉夹层：特别是自发性冠脉夹层应当注意，我最近看了一篇文献，说年轻女性的AMI中80%是由于自发性冠脉夹层所致，并且死亡率也高，具体原因可能与冠脉血管壁的胶原组织退行性变有关。另外由于女性，尤其是产后女性多见，提示可能与雌激素有关。 该患者到底有没有这种情况，还是做个冠脉造影就清楚了。
第三，其他原因如冠状动脉瘘和冠状动脉炎、冠脉栓塞、心肌桥等都有可能，但是可能性相对小。
总结，该患者下一步就是做个冠脉造影以明确病因，找到原因后才能进一步处理，如果冠脉造影示正常，那么我认为冠脉痉挛所致AMI可能性比较大。冠脉痉挛治疗上以CCB和硝酸酯类为主，避免应用B受体阻滞剂，当然也可用ACEI，ARB
xlm7612：
1、诊断：拟诊急性下壁、正后壁急性心梗（诊断依据1.持续性胸骨后疼痛，时长，剧烈并左肩放射。2.心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高，，Ⅰ、aVL 压低（下壁）V2-V6 ST段压低，T波倒置，V9ST段抬高（正后壁）。以及随后的动态演变。3.CRP、CK-MB 、肌钙蛋白升高。）心电图冠脉梗塞定位应该是右冠近端。
2、可能的病因考虑冠脉粥样硬化的高危因素除曾有高血压史外无其它明显高危因素存在以及年龄为青中年、女性并且发病时体温轻中度升高，血象升高，CRP虽未超过10但也有明显升高所以不能排除急性多发性性动脉炎累及右冠。
3、下一步完善辅助检查应考虑作冠造，明确冠脉病变。查血清抗主动脉抗体、彩超探查主动脉及其主要分支开口部、动脉造影、MRA等。还有简单的测四肢血压，听诊颈动脉有无杂音。
治疗方面看上述好像只提到了扩冠没有提到抗血小板、抗凝这些都是常规应该都用了吧。
casio8556：
年轻女性,发生心肌梗死不能排除系统性红斑狼疮引起的可能。
SLE以女性多见，尤其是20-40岁的育龄妇女。其冠状动脉累及主要表现为粥样硬化、动脉瘤样扩张及动脉炎,其中有少部分病人出现心肌梗死或心绞痛等临床症状。这些病人突出的特点是心肌梗死或心绞痛发病时相对年轻,大多数病人为绝经前女性,有些甚至在儿童时期发病。
根据SLE的临床表现及相关实验室检查可确诊。
fxsimon：
4.23 CRP 76.5mg/L，血沉97mm/min，ANA+ENA系列均阴性，IgG 19.8g/L,C3正常，入院后患者体温一直波动于38℃左右。
考虑患者正处于急性期，原本打算择期（7-10天后）行造影，因患者经济因素，请示主任后于4.24下午行冠脉造影。
术中发现冠脉呈右有时型，LAD近段钙化，LAD多发斑块，RCA中段99%狭窄，前向血流稍缓慢。
造影的费用请示主任后予全免，有点点感动……但还是经济原因，未置入支架，觉得蛮可惜的。
补充一句：患者入院后血压波动于95-100/60-70mmHg，未予降压药 。
lisongnan0328：
很难确定是动脉粥样硬化性还是非动脉粥样硬化性的AMI,楼主没有给出患者的CAG图像，单从描述上看，似乎不太支持冠状动脉炎症，冠状动脉瘤及夹层的可能。虽然是出于为患者经济考虑，但是心梗后第三天作CAG也是欠妥当的，毕竟风险大了，病人没有做STENT有没有做单纯PTCA呢？想了解扩张以后的情况，对了解病变性质有帮助。
sumingyang：
诊断经CAG已证实，就不说了。这里提醒：冠心病除常见的危险因素如高血压、糖尿病、肥胖、血脂异常、吸烟、高尿酸、高半胱氨酸等外，千万别忘了精神紧张这一不良刺激，也可以引起动脉粥样硬化。尤其在临床上没有明显易患因素的患者，要注意询问有无这方面的问题。
tuweiling：
其实临床上见到许多冠心病、急性心肌梗死的患者，所谓“冠心病的危险因素”都没有很明确，有的人仅仅是吸烟、或是精神压力较大，其他的如年龄性别、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病家族史等均没有。不过这类年轻人都表现为急性ST段抬高型心肌梗死，且往往为冠脉的急性闭塞，急诊PCI的效果还是挺好的。
liuzhongyong：
如此年轻女性冠心病的确是很少见。最后冠脉造影确诊了冠心病。当时怎么没有考虑溶栓啊？
