夏秋交替之际，各类虫子活跃，不乏有野外虫子咬伤致人死亡的报道，让人不禁惊觉：小虫凶猛！现正是暑期出游高峰期，人们出行享受大自然美好风光的同时，不要忘记做好野外个人防护，防范昆虫伤害。
俄克拉何马大学社会医学学院急诊医学系医学教育科主任 Burns 就此问题进行了研究，近期在 Medscape 上对夏秋季常见的昆虫伤害进行了归纳总结，通过病例问答形式精彩讲述了几种常见昆虫伤害的诊断与防治。
昆虫和蛛形纲动物几乎占据了现有已知物种的一半以上比例，并且代表了地球上90％ 的生物多样性。因此，人类接触到这些生物在所难免，而被叮咬蛰伤轻则几乎难以察觉、重则危及生命。
那么，你能否从林林总总众多昆虫伤害临床表现中找出致伤元凶呢？这些小虫发起的挑战，你能否从容应对？一起来看一下吧。
1. 本例患儿在家中后院玩耍后，皮肤出现脐形、红肿样无菌性脓疱，导致该皮损表现的最可能元凶是什么呢？
图片来源：B.M. Drees.
A. 蚊子
B. 跳蚤
C. 臭虫
D. 火蚁
图片来源：维基共享资源/ Mike Quinn, TexasEnto.net（插图）
答案：D. 火蚁
受袭者对火蚁攻击最深刻的感觉就是瞬时几十处如火灼伤般的疼痛感，如上图所示，火蚁叮咬后注射毒液至人的腿部皮肤内，形成大量脓疱和水疱。多数患者会发生以毒液特异性IgE介导的变态反应，数小时内进展为瘙痒性水肿、硬结和红斑，皮损可持续72小时之久。
患者往往以皮肤突发强烈的火烧火燎般的灼痛感、被叮咬部位明显瘙痒而就诊；冬季叮咬伤往往不太严重，咬伤后直至出现局部皮肤反应才被察觉。夏季、冬季同种损伤反应差别如此不同，可能与火蚁毒液蛋白浓度随季节变化有关。
火蚁毒液中的毒蛋白往往会造成被攻击者产生过敏反应，治疗同其他原因引起的过敏反应，可使用肾上腺素皮下注射，按需每10-15分钟重复注射以缓解症状；用抗组胺药和冷敷治疗缓解局部反应，也可使用局部类固醇药物，严重病例还可口服强的松治疗。
火蚁亦称红火蚁，杂食性、易食有机垃圾，原产于南美洲热带和亚热带地区，随世界贸易的发展，它的种群遍布非洲、印度、太平洋岛屿等地区，于20世纪30年代登陆美国境内。该种群攻击性强，对当地固有蚁类进行物种入侵，受累国家地区如北美、中国、澳大利亚和新西兰。气候变化可能会显著扩大其目前的遍布范围。
火蚁虫体仅3-6 mm大小，外形并不引人注目，所以人和宠物往往在不经意间就误闯了它们的领地。红火蚁蚁巢受到外力干扰骚动时极具攻击性，入侵者往往会遭受火蚁群起而攻之，以螫针叮咬入侵者腿部，火蚁毒液含有生物碱、蛋白质和各种酶类，除立即产生破坏性的伤害与剧痛外，往往会导致过敏反应而有休克死亡的危险，若脓泡破掉，则常易引起细菌的二次性感染。
2.本例患者初夏丛林远足后皮肤出现皮疹，皮疹特点为凸出皮面、中心充盈液体。导致该皮损表现的最可能元凶是什么呢？
图片来源：维基共享资源
A. 鹿蜱（肩突硬蜱）
B. 马蝇（人肤蝇）
C. 恙螨（阿氏真恙螨）
D. 跳蚤（致痒蚤）
图片来源：维基共享资源
答案：C. 恙螨（阿氏真恙螨）
恙螨皮炎是一种由恙螨幼虫寄生宿主皮肤细胞而导致的皮肤炎症性皮疹，暴露后36小时即可出现皮疹。恙螨幼虫以螯肢爪刺入皮肤、注入唾液，分解和液化宿主的上皮细胞及组织，吸附宿主的组织液、淋巴液和血液，引起蛋白凝固坏死，在宿主表皮形成一条吸管（称为「茎口」）。
恙螨唾液引起强烈刺激，伴有严重瘙痒和皮炎。瘙痒可以通过使用非处方药外用皮质类固醇和抗组胺药得到缓解，此外可能还有必要使用一些强效的局部类固醇类处方药物。
虽然恙螨尚未在美国表现出传播疾病的趋势，但是该物种在东亚和南太平洋地区确能导致恙虫病（又名丛林斑疹伤寒），患者临床表现包括发热、头痛、肌痛、咳嗽和胃肠道症状。如今在得克萨斯州恙螨体内分离鉴定出了汉坦病毒特异性RNA、疏螺旋体属特异性DNA以及埃立克体特异性DNA，但尚未发现传播给人感染的报道。
3. 本例患者16岁，男性，主诉野外露营旅行归来后1周出现皮疹、发热和关节痛。下列哪种描述是正确的？
图片来源： 文献「Bal AK, Kairys SW. Kawasaki disease following Rocky Mountain spotted fever: a case report. J Med Case Rep. 2009;3:7320.」
A. 图中所示皮疹是该病的经典表现，并随病程一直存在不消退
B. 儿童应使用多西环素进行治疗
C. 血液/血清检测有助于诊断
D. 对临床体征进展变化应保持高度警惕
图片来源：美国疾病控制和预防中心（CDC）
答：D. 对临床体征进展变化应保持高度警惕
患者近期户外活动后以皮疹起病，强烈提示落基山斑疹热（RMSF）的临床诊断。然而，约10%-15%的RMSF患者并不起皮疹，此外还有不到50%的患者在发病第3天起皮疹，多数患者在发病第6天出现皮疹。
临床医生应根据时节和地域分布对蜱传播性疾病保持高度警惕。在美国，超过60%的RMSF病例发生在北卡罗莱纳州、俄克拉荷马州、阿肯色州、田纳西州和密苏里州这5个州内，且病例多集中于夏季几个月内，尤以 6 月、7 月高发。诊断不应单纯依赖于蜱接触史或出现瘀点状皮疹体征。
治疗成人和儿童RMSF患者一线方案选用多西环素，尽管四环素类药物可与牙本质和牙釉质中的磷酸盐结合，致 8 岁以下儿童的牙齿黄染与牙釉质发育不良，但多西环素仍是治疗该病的首选用药；氯霉素是妊娠患者首选药物，但存在发生再生障碍性贫血的风险，如果条件许可，妊娠患者应考虑进行感染性疾病咨询。
倘若RMSF患者发病后数天不接受治疗，病情可能严重恶化、甚至是致命的（尤其对于年幼和年老患者而言）。目前尚不推荐蜱咬伤后进行预防性应用抗生素，即便是在RMSF疾病流行地区。
图示为美国2010年每百万人口RMSF发病率地域分布情况，柱状图则显示了RMSF发病季节性分布情况（图片来源：美国CDC）
RMSF是由立氏立克次体引起、由硬蜱传播给人的一种疾病。美国狗蜱（犬变异革蜱）是传播该病最常见的蜱类，主要集中在落基山脉以东地区；落基山木蜱（安氏革蜱）主要分布在山地地区，可向人类传播RMSF和兔热病；黄狗蜱（血红扇头蜱）是美国西南部和美国-墨西哥边境沿线传播RMSF的一个媒介，但该种蜱亦可在美国境内其他地区和世界范围内分布。
图示为RMSF病因-立氏立克次体（图片来源：美国CDC）
此类病原体在组织中使用常规组织学染色难以分辨，通常须采用特殊染色方法，如吉梅内染色法。立克次体主要在中、小型血管壁的细胞内生存、繁殖，该病原体一旦进入宿主体内并开始在血管壁细胞内滋生，即可导致所寄生细胞发生损伤和坏死，使血管壁出现细小孔洞，血液渗漏从而表现为RMSF相关的皮疹，也可引起组织和器官发生损伤。
4. 本例患者皮疹特征如图所示，临床表现为发热、疼痛和疲劳。最可能的诊断是什么？
图片来源：Medscape
A. 兔热病
B. 埃立克体病
C. 莱姆病
D. 科罗拉多蜱热
图示为多发性游走性红斑（图片来源：Medscape）
答案：C. 莱姆病
莱姆病是一种以蜱为媒介的螺旋体感染性疾病，是由伯氏疏螺旋体所致的自然疫源性疾病。莱姆病患者常出现特征性游走性红斑，躯干多见。约20%患者可出现多发性游走性红斑；其他典型症状还包括发热、头痛和疲劳。
治疗方面可选用多种抗生素进行治疗：8岁及以上儿童和成人推荐使用多西环素，幼儿和妊娠妇女应采用阿莫西林或头孢呋辛酯治疗。倘若莱姆病不及时治疗，感染可蔓延累及关节、心脏和神经系统。
图片来源：美国CDC
肩突硬蜱（俗称鹿蜱或黑腿蜱）可传播伯氏疏螺旋体导致莱姆病。蜱通过唾液腺分泌的水泥状物质附着于宿主体表皮肤，潜伏时长至少36-48小时后方能向宿主传播伯氏疏螺旋体。
蜱不成熟幼虫（称为「若虫」）是人类感染伯氏疏螺旋体主要来源，若虫体型微小（<2 mm）继而难以被发现，在春季和夏季进行繁殖生长。蜱成虫也可传播感染，但由于体型相较若虫大些从而易被发现，在传播感染前就可除去。
图示为美国2013年莱姆病确诊病例分布图（图片来源：美国CDC）
预防蜱源性疾病措施可分为环境防护和个人防护两类。蜱流行地区外出时应穿长袖、浅色的衣服，以便于发现蜱的附着；药店有售非处方皮肤制剂（喷雾剂或洗剂）如含DEET（N,N-二乙基-3-甲基苯甲酰胺）和羟乙基哌啶羧酸异丁酯的化学驱虫剂；苄氯菊酯是一种用于防护服装的杀螨剂，可与化学驱避剂联合使用。
图片来源：Medscape
图示为一例莱姆病患者皮疹周围活检样本经苏木精-伊红染色情况，可见血管周围淋巴细胞浸润，该特征虽并非特异性，但却是该病游走性红斑的特征表现。
蜱倾向于温暖、潮湿的部位附着，如腰际、腹股沟、脐部和腋窝，此外儿童常见侵害部位是发际线。目前美国尚无莱姆病疫苗销售；2002年曾一度面世的莱姆病疫苗（Lymerix）因市场需求不大而终止生产销售。
5. 图片所示来自一成年女性提供的美洲花蜱（孤星蜱虫）和该种蜱的若虫。那么，该种蜱虫可导致下列哪种疾病？
图片来源：Darlyne Murawski
A. 莱姆病
B. 埃立克体病
C. 巴贝西虫病
D. 科罗拉多蜱热
图片来源：Arlo Pelegrin
答案：B. 埃立克体病
孤星蜱虫（美洲花蜱）是单核细胞埃立克体病的主要传播媒介，在美国病例分布于中部和东南部地区。虽然查菲埃立克体和欧文埃立克体都可引起人类患病，但目前文献报道埃立克体病病例多为查菲埃立克体感染引起。
埃立克体病患者临床表现多样，轻者为亚临床状态，重者表现为发热、抽搐、昏迷以及心脏、肾脏和呼吸系统的衰竭。各年龄组患者首选治疗药物为多西环素，一旦可疑患病应立即开始用药。
孤星蜱虫会使用两个被称为螫角的口器进行探测并扎入皮肤，通过反复收回和扩展螫角，在宿主皮肤中埋下一个被称为垂唇的硬的倒钩结构，一旦完全嵌入宿主，蜱虫就会通过将螫角和垂唇联合在一起形成的管道吸血。
图片来源：维基共享资源
蜱虫通过唾液腺分泌水泥状物质粘附宿主，口器刺入皮肤侵入血管。清除附着蜱虫时，可使用干净镊子尽可能靠近皮肤表面夹住虫体，小心避免挤压到虫体，稳步、均匀用力、向上提拉直到水泥样分泌物破开、拔出蜱虫。注意不要扭转或猛力提拉虫体，以免口器脱落、遗留在皮内；如果不慎遗留，要用镊子清除掉口器；如果口器不易用镊子清除，就不要管它，让皮肤自主愈合。
清除蜱以后，使用肥皂水或酒精清理受累部位。在澳大利亚，建议既往有过敏史的患者使用冷冻除疣喷雾剂或含醚Aerostart气溶胶喷雾剂冷冻蜱虫，然后立即前往急诊室就诊，就医后安全清除蜱虫。
6. 患者从巴西旅行归来后出现皮疹如图所示，表现流感样症状（包括关节痛）。那么，该患者最可能的诊断是什么？
图片来源：Duane Gubler博士
A. 西尼罗河脑炎
B. 落基山斑疹热
C. 登革热
D. 钩端螺旋体病
图片来源：美国CDC
答案：C. 登革热
登革热（亦称「断骨热」，因发病可导致骨关节疼痛）是由伊蚊属传播的传染病，广泛分布在亚热带和热带地区。患者临床表现不具特异性，很多患者可出现皮疹，其他症状还包括严重头痛和/或眼痛、轻度出血和白细胞减少；前驱症状包括畏寒、皮肤红斑、面部潮红（登革热敏感而特异性征象）等。
图片来源：美国CDC
登革热相关的皮疹表现多样，可呈斑丘疹状或斑状，典型病例发病第3天开始出疹并持续2-3天，随着病情进展可转变为出血疹（紫癜和瘀斑）。上臂束充气血压袖带，维持压力在收缩压和舒张压之间5分钟，如果束带部位每平方英寸可见超过20个瘀斑，认为血带试验为阳性，而登革热患者止血带试验常为阳性（如图所示）；其他出血表现包括鼻或牙龈出血、黑便等。
登革热通常是自限性疾病，目前尚无特效抗病毒药物治疗。治疗方案通常采取对症支持治疗包括镇痛、补液和卧床休息。
图片来源：维基共享资源
在美国大多数蚊虫叮咬仅引起局部刺激和瘙痒，很少导致严重疾病；世界范围内每年有超过7亿病例源自蚊子传播性疾病，数以百万计病例发生死亡。蚊子除了传播登革热以外，还传播诸如疟疾、黄热病、基孔肯雅热、西尼罗河病毒以及其它病毒性脑炎等。
7.本例患者在加勒比海度假后，出现如图所示的皮损和瘙痒症状。导致该表现的最可能元凶是什么呢？
图片来源：Medscape
A. 蜱（肩突硬蜱）
B. 马蝇（人肤蝇）
C. 钩虫（十二指肠钩虫）
D. 跳蚤（穿皮潜蚤）
图示为潜蚤病病理图片（图片来源：Medscape）
答案：D. 跳蚤（穿皮潜蚤）
潜蚤病由穿皮潜蚤寄生引起，如果取蚤无菌方法得当，该病预后良好。无并发症感染可表现为疼痛、肿胀、压痛和一定程度的活动受限，有时皮损部位瘙痒或无症状；有并发症感染可出现继发性感染，如菌血症或败血症、淋巴管炎、破伤风和气性坏疽，这些并发症往往是由于取蚤方法不当引起。
显微镜下可见穿皮潜蚤具有厚的角质层，一束横纹肌从头部延伸到腹孔；镜下还可见中空、环形的气管和消化系统，以及大量圆形或椭圆形的虫卵。
图片来源：Medscape
图示表皮-真皮交界处可见穿皮潜蚤，虫体已穿透基底层，周围围绕很多红细胞，可能来自附近血管渗漏所致；虫体腹部与宿主组织之间隔有厚厚的角质层。
清除虫体时需使用无菌器械将虫体从其寄居的空腔取出，但当虫体吸食饱满时取出操作就变得困难了，需要适当扩大取出孔，并刮除或切除整个皮肤结节，随后彻底清洁伤口，局部涂抹抗生素软膏预防继发性感染。
图片来源：美国CDC
8.本例患者是一名医务人员，主诉被蜘蛛咬伤就诊。患者有糖尿病史，最近没有参加过户外活动，受伤时没有看到咬伤他的虫子。受累伤口疼痛难忍，并形成脓包。
图片来源：Medscape
本例致伤原因是什么？
A. 棕色遁蛛
B. 鹿蜱（肩突硬蜱）
C. 跳蚤（致痒蚤）
D. 该病变不是虫子咬伤
图片来源：Gregory Moran博士/美国CDC
答案：D. 该病变不是虫子咬伤
患者就诊时往往诉有「虫咬伤」或「蜘蛛咬伤」病史，临床医生应注意分辨。本例病变是一例典型的皮肤葡萄球菌感染，表现为化脓性蜂窝组织炎。如果形成脓肿可行切开引流处理，并使用对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）都有效的抗生素进行治疗。用药时可考虑对伤口进行细菌培养。
非化脓性蜂窝组织炎通常是由于链球菌感染引起，首选抗生素是双氯西林或头孢氨苄。此外，本例病例还需注意两个特点，一是患者患有糖尿病，为皮肤感染的危险因素；二是患者职业为医务人员，有发生MRSA感染的风险。
