目前，肺炎仍然是世界范围内致死的主要因素之一。适当的初始抗菌药物治疗可改善患者的预后，但前期的研究表明，不恰当的初始抗菌药物治疗可能会导致严重的后果。
许多患者给予了适当的初始抗菌药物治疗仍然预后不佳。对于此类患者，并没有研究阐明是什么危险因素导致了该不良后果。寻找危险因素并给予相应的辅助治疗相比给予抗菌药物而言能更好的改善预后，同时可以解决脓毒症治疗中免疫调节目标的争议。
一项日本 10 家医疗机构参与的多中心观察队列研究（2010 年 3月 15 日至 2010 年 12 月 22 日）阐释了肺炎患者30天内发生死亡的危险因素。该研究结果发表在最近的 The Lancet Infectious Diseases 杂志上。
该研究筛选的患者年龄大于20岁，符合肺炎的诊断标准。初始治疗的时间规定为诊断后 24 h 以内。社区获得性感染的耐药致病菌规定为对β内酰胺、大环内酯、喹诺酮耐药的菌株。初治抗菌药物治疗的合理性依据根据分离得到的病原学结果和药敏来判断。
研究终点为 30 天内全因死亡率、住院的全因死亡率、机械通气维持、血管加压维持。机械通气维持和血管加压维持在 0-30 天内进行评估。研究发现，即便给予恰当的初始抗菌药物治疗，30天内的生存人数仍然呈现逐步的下降趋势。
研究结果
1. 该研究解答了初始给予抗菌药物治疗的肺炎患者 30 天内全因死亡率的危险因素。独立危险因素为：白蛋白＜30 mg/L、卧床状态、pH＜ 7.35、呼吸频率 ≥ 30 次/分、BUN ≥ 7.14 mmol/L。
2. 当患者无危险因素或只有 1 个危险因素时，30 天内死亡率约为 1%；合并 2 个或者 3 个危险因素时，死亡率> 15%；合并 4 或 5 个危险因素时死亡率> 40%。
3. 合并 2 或 3 个危险因素的患者即使给予初始抗菌药物治疗仍可能导致严重后果。对于这样的患者，在抗菌药物治疗以外给予相应的辅助治疗就显得非常重要了。对于非卧床病人，判断是否合并低蛋白血症、高尿素氮水平、酸血症是非常必要的。
4. 该研究分析了耐药菌和非耐药菌感染导致的死亡率变化，使用广谱抗菌药物造成的微生物环境改变可能会增加 30 天内的死亡率。对于合并 2 个或多个危险因素的非耐药菌感染社区获得性肺炎，避免过度使用广谱抗菌药可以改善患者的预后。
5. 在该研究中，超过 50% 的死亡患者在治疗初期仍存活的原因，可能与脓毒症早期高炎症反应后又继发免疫抑制有关。改善有危险因素的患者的免疫状态是今后努力的方向。
该研究中有近半数患者的致病菌是无法确证的。社区获得性感染极少是由耐药菌株所致，在该研究中这部分患者可能被评估为低风险。抗菌药物的治疗对于 30 天内的死亡率不是独立危险因素，根据病原调整给药方案有助于改善预后。
基于上述的研究结果，临床实践中对于两个或多个危险因素的患者给予积极的抗菌治疗和辅助治疗有助于改善预后。比如针对重症患者的气道管理、液体复苏、营养支持，加强口腔护理、避免误吸等可以降低继发性肺炎的发病率。
编辑：罗妍
