发热是让临床医生最头大的症状，没有之一。《诊断学》在介绍症状学时，总是把发热放在第一位，关于发热诊治的重要性可见一斑。但患者常常会说：「不就是发烧嘛，吃点感冒退热药就会好的。」殊不知每个发热病例的背后都考验着我们的临床思路。
病例分享
男性患者，50 岁，平素体健，以「发热 3 天」来诊。患者 3 天前受凉后出现发热，体温最高可达 39.2 ℃，伴咽痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急及尿痛。患者在社区医院查血常规提示血象正常，C 反应蛋白亦在正常范围内。予以口服感冒及头孢类药物。患者咽痛、流涕症状好转。
然而，由于患者体温控制欠佳，体温降而复升，遂来就诊。
查体发现，患者咽部充血明显，但扁桃体无肿大；口唇无紫绀，颈静脉无怒张；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心率 86 次/分钟，心律齐，未闻及病理性杂音；腹部常规检查正常。患者没有明显的阳性体征，且血象无异常。
抽丝剥茧
莫非为一般的病毒性呼吸道感染？
当笔者在检查双下肢是否存在浮肿时，发现右下肢皮温高于对侧肢体，轻度红肿。进一步发现右侧腹股沟淋巴结肿大，确诊为以「发热」为首发症状的丹毒感染。向患者及家属交代病情后，给予静滴青霉素及对症处理，同时应用硫酸镁外敷患侧肢体。3 天后患者体温稳定在 37.0 ℃ 左右。
什么是丹毒？
丹毒是皮肤淋巴管网的急性炎症感染，为乙型溶血性链球菌侵袭所致。好发部位是下肢与面部。病人常先有皮肤或粘膜的某种病损，如皮肤损伤、足癣等，发病后淋巴管网分布区域的皮肤出现炎症反应，常累及引流区淋巴结，病变蔓延较快，常有全身反应。起病急，开始即可有畏寒、发热、头痛、全身不适等。
【行医箴言】
1. 典型的丹毒并不难诊断，但隐匿的丹毒却容易忽视。本例患者由于在发病早期口服抗菌药物，使得丹毒局部皮损等症状不明显。而且患者病程中存在咽痛，很容易误诊为上呼吸道感染，忽略了丹毒这一潜伏的感染因素。
2. 由于门急诊就诊患者较多，问病史查体难免不能面面俱到，但也要做到「粗中有细」：问病史条理清晰、简明扼要，查体要突出重点。接诊本例患者时，如果仅仅考虑发热的常见病因如呼吸道感染、胃肠胆系感染或者泌尿系感染，很容易造成思维定势。
3. 许多疾病发病都与季节有关，诊断时须考虑季节性。丹毒感染发病多在夏秋交替时，与真菌繁殖活跃有关。因此，在接诊患者时也要结合各类疾病的发病特点及流行病学特征。如近期一位患者，以「发热 3 天」就诊，查血常规示白细胞过高（＞ 20×109/L），C 反应蛋白 80 mg/L，降钙素原 5.0 ng／ml，以「脓毒血症」收入院；入院第 2 天，患者双下肢出现红肿，皮温升高，考虑为丹毒感染。
4. 当患者某一症状不能缓解时（如本例患者体温降而复升），临床思维须更加开阔，甚至推翻既往诊断。每个患者的病情都会有所差异，接诊时临床医师都要重整临床思路，不能思维僵硬，要善于抓住细节，攻破疑点，不仅能够诊断多发病，也可以识别隐匿的常见病。
作者简介：刘光辉，同济大学附属同济医院内分泌科主治医师，专栏作者， AME 学术沙龙委员，主编《内分泌那些事儿》、《心血管科医师日记与点评》、《内分泌疾病诊治与病例分析》等书籍。
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