揭开「发热」的真面目

2015-09-09 13:55 来源:丁香园 作者:刘光辉
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发热是让临床医生最头大的症状,没有之一。《诊断学》在介绍症状学时,总是把发热放在第一位,关于发热诊治的重要性可见一斑。但患者常常会说:「不就是发烧嘛,吃点感冒退热药就会好的。」殊不知每个发热病例的背后都考验着我们的临床思路。

病例分享

男性患者,50 岁,平素体健,以「发热 3 天」来诊。患者 3 天前受凉后出现发热,体温最高可达 39.2 ℃,伴咽痛,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻,无尿频、尿急及尿痛。患者在社区医院查血常规提示血象正常,C 反应蛋白亦在正常范围内。予以口服感冒及头孢类药物。患者咽痛、流涕症状好转。

然而,由于患者体温控制欠佳,体温降而复升,遂来就诊。

查体发现,患者咽部充血明显,但扁桃体无肿大;口唇无紫绀,颈静脉无怒张;双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音;心率 86 次/分钟,心律齐,未闻及病理性杂音;腹部常规检查正常。患者没有明显的阳性体征,且血象无异常。

抽丝剥茧

莫非为一般的病毒性呼吸道感染?

当笔者在检查双下肢是否存在浮肿时,发现右下肢皮温高于对侧肢体,轻度红肿。进一步发现右侧腹股沟淋巴结肿大,确诊为以「发热」为首发症状的丹毒感染。向患者及家属交代病情后,给予静滴青霉素及对症处理,同时应用硫酸镁外敷患侧肢体。3 天后患者体温稳定在 37.0 ℃ 左右。

什么是丹毒?

丹毒是皮肤淋巴管网的急性炎症感染,为乙型溶血性链球菌侵袭所致。好发部位是下肢与面部。病人常先有皮肤或粘膜的某种病损,如皮肤损伤、足癣等,发病后淋巴管网分布区域的皮肤出现炎症反应,常累及引流区淋巴结,病变蔓延较快,常有全身反应。起病急,开始即可有畏寒、发热、头痛、全身不适等。

【行医箴言】

1. 典型的丹毒并不难诊断,但隐匿的丹毒却容易忽视。本例患者由于在发病早期口服抗菌药物,使得丹毒局部皮损等症状不明显。而且患者病程中存在咽痛,很容易误诊为上呼吸道感染,忽略了丹毒这一潜伏的感染因素。

2. 由于门急诊就诊患者较多,问病史查体难免不能面面俱到,但也要做到「粗中有细」:问病史条理清晰、简明扼要,查体要突出重点。接诊本例患者时,如果仅仅考虑发热的常见病因如呼吸道感染、胃肠胆系感染或者泌尿系感染,很容易造成思维定势。

3. 许多疾病发病都与季节有关,诊断时须考虑季节性。丹毒感染发病多在夏秋交替时,与真菌繁殖活跃有关。因此,在接诊患者时也要结合各类疾病的发病特点及流行病学特征。如近期一位患者,以「发热 3 天」就诊,查血常规示白细胞过高(> 20×109/L),C 反应蛋白 80 mg/L,降钙素原 5.0 ng/ml,以「脓毒血症」收入院;入院第 2 天,患者双下肢出现红肿,皮温升高,考虑为丹毒感染。

4. 当患者某一症状不能缓解时(如本例患者体温降而复升),临床思维须更加开阔,甚至推翻既往诊断。每个患者的病情都会有所差异,接诊时临床医师都要重整临床思路,不能思维僵硬,要善于抓住细节,攻破疑点,不仅能够诊断多发病,也可以识别隐匿的常见病。

作者简介:刘光辉,同济大学附属同济医院内分泌科主治医师,专栏作者, AME 学术沙龙委员,主编《内分泌那些事儿》、《心血管科医师日记与点评》、《内分泌疾病诊治与病例分析》等书籍。   

编辑:王妍 题图:shutterstock.com

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