提问1：血液科感染病原菌分布及耐药带给我们的启示
黄芬教授：
近几年耐药菌有增加的趋势，但就本中心来看增加的并不如报道中那么多，革兰氏阴性杆菌感染病人占70%左右，这点是相似的。耐药病人治疗较为棘手，部分病原菌一发生感染即为耐药菌，初始治疗时尽量寻找病原学证据和感染部位以及药敏结果，综合分析进行合适治疗。对于初始治疗后出现的耐药菌，第一次治疗时应尽量寻找合适的药物，耐药菌的出现就会减少。另一个要强调强有力的冲击治疗，评估感染疗效较好时，选择恰当时机停药，不应拖延用药时间。
梁英民教授：
临床治疗过程中选择抗菌素时一定要结合本院或者本科室的病原菌的分布情况及耐药情况。病原菌分布血液科医生需要关注，医院或科室都定期通报微生物情况，在诊断和治疗耐药菌时，这些情况都要加以考虑。另外很重要的一点是从ICU或其他地方转来的病人也要及时了解相关情况。例如：一位从ICU转来的病人，转来时已经泛耐药，对几大类常用抗生素均耐药，这样的患者治疗就非常棘手。
提问2：很多指南上说明粒缺发热治疗抗生素有效后停药须到粒缺恢复以后，实际中医院用药要限DDD（Defined daily dose），所以在粒缺恢复前停抗生素合理不合理？
邵宗鸿教授：
过去所有指南上指出的粒缺伴发热患者抗感染抗生素有效以后停药的终点是粒细胞缺乏恢复，其实这是建立在造血系统肿瘤化疗后粒缺的基础上，它的循证医学证据主要是AL（急性淋巴细胞白血病）、AML（急性非淋巴细胞白血病）Lymphoma（淋巴瘤）化疗后导致的粒缺合并感染，对重型再障和原发性骨髓衰竭的粒缺患者不适宜。
原发性骨髓衰竭即不明原因的骨髓衰竭，其患者的粒缺20天乃至一个月都无法恢复，感染控制住就可以考虑停药。假如再增加新的危险因素时，可以考虑二级预防。所以不是必须等到粒缺恢复，一个重型再障60天恢复，就用60天抗生素，这是不行的。
但是，例如一些常见的、发病率最高的念珠菌感染，费用不高且安全性比较好的，甚至像大扶康可以提高环孢素血药浓度从而有利于再障治疗的，还是口服剂型，可以考虑长期预防。过去重型再生障碍性贫血还用口服喹诺酮预防，但经过循证医学的发现，预防与否，患者发生细菌感染的概率没有区别，所以就去掉了。但是大扶康预防白色念珠菌，现在仍在重再临床中运用，这也是国际指南要求的。
靖彧教授：
当没有实际证据的经验性治疗时，血液科感染病原菌分布及耐药可以带给我们一个依据。首选还是要参照国际国内的指南，最重要的还是要结合自己科室内部的实际情况。现在感染的治疗原则跟邵教授说的完全一致，就是要重拳出击，及时控制，把全病房感染发热的病人控制在2个以下，我认为，这样从整个的控制来说病人是安全的。
林东军教授：
经验性治疗是致病菌情况不明，其原则是及时、有效。如何做到及时有效，首先要了解病原菌的分布及耐药。现今仍是革兰氏阴性菌感染占大部分，约为70%左右。在革兰氏阴性菌中，肠杆菌属占大多数，而肠杆菌属中产ESBL感染经常发生，所以我们在经验性治疗中首先就要覆盖产ESBL肠杆菌，即首选碳青霉烯类或酶抑制剂。如果72小时控制效果不好，则有可能是非发酵菌或产碳青酶类耐药，可以据此换药。
同时，经验性治疗还需根据感染的部位来选择药物。如果是皮肤软组织、导管相关的感染或者如果有血液动力学不稳的患者可考虑为革兰氏阳性菌感染。所以了解病原菌分布及耐药是经验性治疗所必须要了解的一部分。
提问3：血液科病原微生物流行病学调查对临床感染管理的作用。
靖彧教授：
其一，我们只有进行流行病调查，才能得到 「变化不大」的情况。这类似于人口普查，人口男女性别比例接近于1:1，我们也不能不做人口普查。而且很多病原学会出现潜移默化的变化。比如说碳青霉烯类的过度使用可能导致耐药菌的发生，草绿色链球菌感染或者是非发酵菌等一系列菌群感染的上升。在小区域小范围，由于用药习惯的不同，还是会出现更迭变化。
其二，细菌的耐药性也会变化，比如我们比较重视碳青霉烯类的使用，造成大肠埃希菌使用酶抑制剂时，发生耐药性下降，敏感性上升的改善情况。也就是说优选的治疗用药，会对菌群的耐药情况有一定的改善。
尽管得出的结果接近，但这个调查来源于三个中心，四次的研究结果，国内这样的大宗的研究结果还没有出现。比如我去年在海南，使用碳青霉烯类治疗两个人，大部分左氧氟沙星就有效，而当地白色念珠菌感染很多。所以不能忽视流病调查，是因为对区域的指导意义很大。
在北京我们要求病房门窗严格禁闭，在海南则要打开，彻底通风，因为海南空气质量较好。所以不同的环境带来不同的流行病学结果。这三个中心均是国内比较大的中心，如果在海南结果就一定不同。海南当地发热病人真菌感染居多。当地适合做自体骨髓移植，当地做了8例多发性骨髓瘤自体骨髓移植，抗生素几乎未用，这是当地环境非常好的表现。流行病学调查做得不是太多，而是过少。采样过于集中于大中城市，污染城市，对于空气质量较好的城市没有采样，这是统计上的不足，以后要加以改进。
邵宗鸿教授：
张教授对血液科患者病原微生物检测结果和流行病学资料价值的疑问，在一定程度上患者自身免疫功能更重要。
血液科患者自身抗感染能力是重要的。即使做抗感染治疗，也要注意。比如适当给些丙种球蛋白、尽快用G-CSF提高中性粒细胞数量，尽量少用免疫抑制剂，都能提高宿主的抗感染能力。
我们做病原微生物流行病学工作是否有意义？是有意义的，其体现在当血液病患者高度怀疑感染除外非感染性发热时却没有证据时，抗感染的顺序先打杆菌，半数左右的患者有效，这个效果提示，杆菌在我科占第一位，往往用三代头孢或碳青霉烯，根据是否肺炎，是否置管，是否皮肤软组织，是否有败血症、血流动力学不稳等情况再加用抗球菌药。我们用药经验就反过来提示，血液科病人发热的主要的病原微生物第一是杆菌，第二是是球菌。当这些充足治疗72小时后仍效果不佳时，考虑抗真菌。
我们抗感染思路的疗效与流行病学数据、血液科抗感染指南都是吻合的。
第二，我们还要不要继续做病原微生物学检测呢？答案也是肯定的。同样是杆菌感染，今天的杆菌感染和10年前的是不一样的，今天的杆菌感染，尤其要注意碳青霉烯时代和酶抑制剂时代的最大问题——PDR、XDR、MDR。因此一旦出现无效时，就要考虑到用Tigecycline，考虑到用SMZco，酶抑制剂联合，多粘菌素，因为考虑到该患者是院内感染，来自于ICU，应用过大量的碳青霉烯类抗生素，是否会使筛选出来的PDR、XDR、MDR的鲍曼不动杆菌、假单胞和泛耐药的绿脓杆菌，这就是碳青霉烯和酶抑制剂时代流行病学调查的意义，多药耐药、泛耐药、多重耐药这是必须要重视的难点。
下一个如果我们不做流行病学调查，我们怎么会注意到万古霉素的MIC漂移呢？所以今天在抗球菌的时候要用利奈唑胺，要用Tigecycline，甚至要用更新的抗球菌药，就是近十年流行病学提示MRSA和MRSE可能有MIC漂移因此折点超过1就不再选用过去传统的抗球菌药物,再用传统抗球菌药就可能失败。
邵宗鸿教授：
流行病学调查是什么？就是大家多送正确可靠的标本，及时总结标本得到的结果。这就是微生物学加流行病学调查。强调病人的个体因素，正因为这样血液科抗感染才创出自己的路子。现在重症科和呼吸科的医生都在学习我们的治疗方法。就是重锤出击和降阶梯治疗。
提问4：面对粒缺发热患者，如何正确选择抗生素？
林东军教授：
在没有明确的细菌结果的时候，对任何一个医生来说这种选择都很困难。首先要知道病原菌的流行病学，特别是病区的流行病学。ICU鲍曼不动杆菌比较多，因为置管比较多；血液科还是以革兰氏阴性菌，尤其以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌比较多。
然后要强调感染部位，如果是口腔黏膜、皮肤或导管相关的，要考虑球菌；如果是呼吸道，考虑杆菌。
考虑既要抗杆菌又要抗球菌有几种情况，要看是否存在血液动力学不稳定，以前是否抗杆菌的药物，是不是导管相关感染等等，这样能够提高抗感染的成功率。
梁英民教授：
粒缺病人风险评估非常重要，短时间粒缺抗菌素治疗较容易，但一些部位深、时间长的粒缺，在开始选择抗菌素时需要做计划。一方面是经验性选择，另一方面就是细菌培养，为下一步治疗做准备。
粒缺的病人时间长，开始环境保护、支持治疗都要注意。不要出现控制住一个细菌另外一个细菌又感染。淋巴瘤和多发性骨髓瘤的病人，其免疫缺陷类型不一样，后者本身有体液免疫加之细胞免疫均有缺陷，这种粒缺的治疗就很棘手。所以像免疫球蛋白等支持治疗，全身状况非常重要。
选抗生素要看部位，有些抗生素在不同部位组织渗透性、穿透力不同。还要注意局部的感染灶。有些病人发热但找不到感染灶。我们一个病人有少量胸水，单侧的，蛋白低，肺部没有病灶，就是发热不退。胸水涂片均是中性粒细胞，这就是脓胸。胸水排出后，患者就好转了。甚至有些病人长期没有大便或大便干燥，也许就是肠道内累积的毒素造成的发热，通畅大便有时就能解决问题，还包括一些痔疮等问题，所以说局部因素也是非常重要的。
黄芬教授：
粒缺合并感染，要看病人、查体、找感染病灶、观察体温是怎样变化的，峰值体温是多少，检查血流动力学是否有问题，这些都必不可少。这些病人急诊要查感染两项，G实验GM实验可能要到第2天到第3天才能查。综合评估以后，才能确定合适的抗生素治疗方案。
我们在用药同时每天都要评估病人的精神、食欲、血流动力学是否稳定、峰值体温有无下降等跟感染有关的表现如果在第2-3天病人有新出现的干咳、胸痛等表现，可能需要提前做CT，检查是否有真菌病灶的出现，往往这些病灶累及胸膜。在南方，由于气候温暖潮湿原因，真菌感染的比例相对较高，往往累及胸膜，中下肺外带楔形或结节样的病灶可能是其早期表现。有这些蛛丝马迹时我们要进行更深入的检查。
感染病人CRP、G实验、GM实验的动态变化，也是我们调整药物很好的依据。
当使用抗生素后，患者精神状态好转，在不发热时一般情况很好，而峰值体温一直不降，需要排外导管相关的感染。例如是否每天有2-3次的体温高峰，是否每次发烧病人都会出现一系列的中毒症状如畏寒、寒战，然后迅速高热。
如何选用抗生素，应结合良好的临床观察、查体，动态追踪与感染相关的一系列指标，每天或隔天评估抗感染的疗效，才能在没有病原学证据的情况下进行有效的经验治疗。如果稍后得到病原学证据，病原菌为多药耐药菌，但是现在用药是敏感的，这种情况下是否停药，要综合考虑各方面的情况。最近我们也收治2例体外耐药，体内敏感的多耐药情况。
