皮肤毛霉菌病是皮肤科一类侵袭性感染，早诊断、早治疗非常重要。组织印片是一项快速诊断的有效工具，但皮肤科应用较少。在近期 JAAD Case Reports 杂志上，美国哥伦比亚大学皮肤学系 Antonov 教授等报道了 1 例免疫功能不全患者经组织印片诊断为皮肤毛霉菌病的病例，并表明组织印片在诊断皮肤毛霉菌病中的价值，现介绍如下。
基本病史
46 岁糖尿病男性患者，7 月前因丙型肝炎肝硬化接受肝移植，近期转诊至哥伦比亚大学医学中心以控制感染性休克，合并症包括巨细胞病毒血症、肾衰竭、万古霉素耐受性肠球菌菌血症等。住院后上腹部出现一进展性斑块（图 1 所示），于入院第 10 天请皮肤科医生会诊。
图 1. 患者皮损临床表现
体格检查示，上腹部皮损中央呈坏死性溃疡，边界呈紫罗兰色，皮损周边皮肤呈红斑，面积 6 cm x 7 cm。实验室检查结果为，碱性磷酸酶水平 507U/L（3-96U/L），总胆红素水平 13.2 mg/dL（0.3-1.3 mg/dL），直接胆红素水平 7.9 mg/dL（0.0-0.4 mg/dL），间接胆红素水平 5.3 mg/dL（0.2-0.9 mg/dL）。
白蛋白水平 1.8 g/dL（3.5-5.5 g/dL），血糖水平 309 mg/dL（70-100 mg/dL），血培养结果阴性，PCR 检测巨细胞病毒水平 37140IU/mL，1,3-β-D-葡聚糖水平超过 500pg/mL。
对溃疡皮损的同一处坏死边界取多份样品，其中 1 份样品做组织印片处理，用 Swartz Lamkins 真菌染色，染色液含 2.5% 氢氧化钾、0.04% 苯甲酸钠、0.21% 磺基琥珀酸二辛酯、0.5% 蓝墨水。镜检结果显示，大量深蓝色无隔菌丝，菌丝分支角度较大，为毛霉菌的典型表现（图 2 所示）。
图 2. 组织印片检查结果
结合皮损临床表现，并结合组织印片结果，初步诊断为皮肤毛霉菌病。
组织印片的同时，对样品进行多种处理，以证实毛霉菌病。样品 HE 染色镜检结果显示真皮层、皮下脂肪层以及外周血管可见多处无隔分支菌丝，高倍镜可见菌丝侵袭血管（图 3 所示）。过碘酸 Schiff 染色示真菌阳性，样品培养证实为米根霉菌。
图 3.HE 染色镜下结果
治疗及预后
初步诊断确立后，即可给予静脉注射两性霉素 B，次日对皮损行外科切除，并对周边组织行清创术，术中可见真菌菌丝已侵袭肋软骨。由于患者身体状况较差，于术后 12 天死亡。
病例学习
免疫抑制患者常出现原发性皮肤毛霉菌病，起病表现为表面硬化的红紫色斑块，菌丝累及血管可导致血管梗死，从而导致皮肤坏死和溃疡。若救治不及时，则疾病进展迅速，可逐步累及筋膜、肌肉、肌腱、骨骼，并最终通过血液导致全身性感染，有研究统计，44% 皮肤感染的患者可合并深部感染或全身性播散，疾病致死率高达 96%。
毛霉菌病的诊断主要依据组织切片观察到菌丝存在，如镜下观察到无隔菌丝呈透明宽带状，菌丝分支角度大（45°-90°），真菌培养可进一步确定菌株，但可出现假阴性结果，系样品处理过程中破坏菌丝所致。
近年来有研究表明，PCR 技术可有效分辨真菌种属，减少因真菌培养假阴性导致误诊漏诊的情况。由于真菌培养和 PCR 技术存在检测周期较长的缺陷，为了避免患者治疗延误，一项周期短、可靠性高的检测技术显得尤为重要。
组织印片技术在诊断肿瘤和恶性血液病中较为常见，而用于快速诊断皮肤感染的报道仅有 6 例，其中研究者所在医院有了 3 例成功诊断的报道。临床上，有多种策略可用于真菌染色，如氢氧化钾、过碘酸 Schiff 反应、Gomori 六胺银染色、革兰氏染色等。本例中，研究人员采用 Swartz Lamkins 染色剂成功对真菌进行染色，观察到的结果得到后续真菌培养和病理学等结果证实。
虽然真菌感染诊断的金标准仍是真菌培养结果，但皮肤科医生应熟练掌握组织印片技术，以便对疑似毛霉菌感染的免疫抑制患者做出快速床旁诊断，并尽快开展治疗。
