近期 Johns Hopkins 医院发布了 2015 年至 2016 年抗菌指南，该指南主要是针对成人住院患者的治疗建议。限于篇幅现摘录其中部分内容分享给大家。文中的药物剂量都是成人剂量。本部分为感染性心内膜炎和来源不明脓毒症相关内容。
感染性心内膜炎
如果是敏感菌导致的感染，相比万古霉素而言更推荐使用 β 内酰胺类药物；如果是过敏的患者，强烈建议采用脱敏疗法。
治疗监测的建议：
万古霉素：目标谷浓度 15-20 mg/ml。
庆大霉素联用治疗革兰阳性菌：日剂量：目标谷浓度<1 mg/ml；常规剂量 q8 h：峰浓度 3-4 mg/ml，谷浓度<1 mg/ml。
天然瓣膜心内膜炎
如果病原菌对 β 内酰胺敏感，强烈建议选择 β 内酰胺而不是万古霉素；对于过敏的患者建议采用脱敏疗法。
1. 草绿色链球菌或牛链球菌，最低抑菌浓度（MIC）≤ 0.12 mcg/ml：
青霉素 G 300w IU IV q4 h 用 4 周；
非严重过敏：头孢曲松 2 g IM/IV q24 h 用 4 周；（青霉素 G 300w IU IV q4 h 或头孢曲松 2 g IV/IM q24 h 用 2 周）联合庆大霉素 3 mg/kg IV q24 h 用两周；
严重青霉素过敏：万古霉素用 4 周。
2 周的治疗标准：心脏或心外脓肿；内生肌酐清除率（CrCl）>20 ml/min；患者非第八颅神经受损；致病菌不是乏氧菌、颗粒链球菌、孪生球菌。
2. 草绿色链球菌或牛链球菌，0.12 mcg/ml < MIC ≤ 0.5 mcg/ml：
（青霉素 G 400w IU IV q4 h 或头孢曲松 2 g IV/IM q24 h 用 4 周）联合庆大霉素 3 mg/kg IV q24 h 初始治疗 2 周；严重青霉素过敏使用万古霉素治疗 4 周。
3. 草绿色链球菌或牛链球菌，MIC> 0.5 mcg/ml 和乏氧菌、颗粒链球菌、孪生球菌：
应进一步咨询感染病专家。
I 型牛链球菌心内膜炎的患者需进一步检查胃肠道排除肿瘤。
4. 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌，只涉及右心的情况：
苯唑西林 2 g IV q4 h ，当苯唑西林导致肝炎时选用萘夫西林。
2 周的治疗标准：静脉给药；经食管超声（TEE）可以检出左侧心内膜炎，或者高质量 TEE；选择苯唑西林或萘夫西林；非 AIDS 患者（CD4<200）；治疗开始后 4 天内血培养阴性；没有证据表明栓塞性疾病的治疗不同于脓毒性肺栓塞；赘生物 < 2 cm。如果患者不符合 2 周的标准则治疗 4 周。
5. 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌，只涉及左心的情况：
苯唑西林 2 g IV q4 h；非青霉素过敏者，头孢唑林 2 g IV q8 h；严重青霉素过敏，强烈建议脱敏治疗或者选择万古霉素；庆大霉素联合 β 内酰胺可以使血培养较快转阴，但对死亡率没有影响，因此对于老人和肾功能减退的患者应避免。
6. 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）：使用万古霉素治疗 6 周，复杂病情需治疗 6 周以上且基于临床表现。
人工瓣膜心内膜炎
人工瓣膜在刚开始的 1-2 年致病菌一般是葡萄球菌，包括金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。2 年以后的病因和自然瓣膜心内膜炎相似。
经验型治疗：万古霉素联合庆大霉素 1 mg/kg IV q8 h
1. 草绿色链球菌或牛链球菌，MIC ≤ 0.12 mcg/ml：
（青霉素 G 400w IU IV q4 h 或头孢曲松 2 g IV/IM q24 h）用 6 周±庆大霉素 3 mg/kg IV q24 h 初始治疗 2 周；严重青霉素过敏使用万古霉素治疗 6 周
2. 草绿色链球菌或牛链球菌，MIC>0.12 mcg/ml：
（青霉素 G 400w IU IV q4 h 或头孢曲松 2 g IV/IM q24 h）联合庆大霉素 3 mg/kg IV q24 h 治疗 6 周；严重青霉素过敏使用万古霉素治疗 6 周
3. 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌：
苯唑西林 2 g IV q4 h 治疗 6 周联合庆大霉素 1 mg/kd IV q8 h 初始治疗 2 周；血培养转阴后利福平 300 mg PO q8 h 治疗 6 周。建议考虑手术治疗
4. 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌或凝固酶阴性葡萄球菌：
万古霉素治疗 6 周联合庆大霉素 1 mg/kd IV q8 h 初始治疗 2 周；血培养转阴后利福平 300 mg PO q8 h 治疗 6 周；如果苯唑西林对凝固酶阴性葡萄球菌敏感则治疗类似 MSSE。建议考虑手术治疗。
来源不清楚的脓毒症
经验治疗：培养是必须的，可以指导治疗。
（哌拉西林/他唑巴坦 4.5 g IV q6 h 或头孢吡肟 2 g IV q8 h）±万古霉素（如果有 MRSA 的风险）±庆大霉素；青霉素过敏：（氨曲南 2 g IV q8 h 或环丙沙星 400 mg q8 h）联合庆大霉素联合万古霉素。
如果患者有产 ESBL 细菌病史或者怀疑腹部脓毒症或最近长时间（≥ 7 天）使用过哌拉西林/他唑巴坦或头孢吡肟，则改为美罗培南 1 g IV q8 h。
MRSA 的风险因素：中心静脉插管；有其他留置物；有 MRSA 定植；3 个月内或最近有 2 周以上的长期住院；从监护室或其他监护设备撤出后；注射过药物。
其他意见：
患者若肾功能不全或氨基糖苷无法耐受，可选择 β 内酰胺联合氟喹诺酮；经验治疗仅限于培养结果未明确前采用（最长 72 h）；培养结果明确后应调整治疗方案；如果培养是非耐药革兰氏阳性菌，应当停用万古霉素。
