ellem：
最新的指南意见：
2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南中关于使用糖皮质激素的建议，总体来说，对于没有休克的患者，不推荐使用激素，休克但对液体复苏和血管加压药治疗敏感的则倾向于不用。
共同学习，这次2008年的指南颠覆了我以往对于脓毒症治疗的很多观点。
糖皮质激素
1. 对于成人脓毒性休克患者,建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C)。
法国一项关于对血管加压药无反应的脓毒性休克患者的多中心、随机对照研究显示,肾上腺机能相对不全(定义为给ACTH后皮质醇升高≤9 μg/dl)患者的休克逆转率显著升高,死亡率显著降低。而一项欧洲多中心试验(CORTICUS)则未显示激素治疗可降低脓毒性休克患者的死亡率。这可能是由于法国试验纳入的仅为对加压药治疗无反应的患者,而CORTICUS试验未考虑这一因素。
由于缺乏明确证据表明激素降低患者死亡率,且具有显而易见的副作用,因此专家同意降低其推荐级(附录。在对液体复苏和血管加压药治疗不敏感的脓毒症患者中是否应用激素,专家们存在较大争议,而对液体复苏和血管加压药治疗敏感的患者则倾向于不用。
2. 对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别,不建议行ACTH兴奋试验(2。
虽然有一项试验显示对ACTH无反应的患者比有反应者从激素治疗中获益的可能性更大,但不管ACTH结果如何,所有试验患者都有获益,并且对激素应用和ACTH试验间潜在相互作用的观察未显示统计学差异。最近一项多中心研究未发现有反应者和无反应者之间的差异。目前的糖皮质激素免疫测量结果可能过高或过低地估测了皮质醇的实际水平,从而影响了对患者“有反应”或“无反应”的判断。
3. 如果可获得氢化可的松,就不建议选用地塞米松(2。
尽管我们既往经常建议在进行ACTH兴奋试验前使用地塞米松,但我们不再建议在这种情况下进行ACTH试验。并且,地塞米松能导致即刻和延长的HPA轴抑制。
4. 如果不能获得氢化可的松,且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性,建议增加每日口服氟可的松(50 μg)。如果使用了氢化可的松,则氟可的松可任意选择(2C)。
由于氢化可的松有内在盐皮质激素活性,因此对于是否加用氟可的松还有争议。
5. 当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗(2D)。
一项试验显示皮质激素突然停用后会出现血流动力学和免疫学反弹作用,而逐渐减量的后果仍不明确。
6. 针对治疗脓毒症的目的,推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300 mg当量(1A)。
随机、前瞻临床试验和荟萃分析得出结论,对于严重脓毒症或脓毒性休克,大剂量皮质醇疗法是无效或有害的。
7. 对于无休克的脓毒症患者,不推荐应用激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下,激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证(1D)。
尚无研究支持对无休克严重脓毒症患者使用应激剂量激素。近来一项关于在社区获得性肺炎时应用应激剂量激素的初步研究令人鼓舞,但需进一步证实。
bright007：
给一个微生物学方面的猜测：
患者有三次以上的血培养为F组链球菌，心超显示瓣膜损害，符合Duke诊断标准的两项主要标准，感染性心内膜炎诊断明确。患者颅内的脑软化灶，极有可能是脑脓肿，Streptococcus anjinosus 组链球菌（为viridans streptococcus中的一组）中的S. intermedius 与中枢神经系统感染特别是脑脓肿有极强的关系。事实上70%的脑脓肿由链球菌引起。S. intermedius 也容易形成其他部位的脓肿。S. intermedius 或者viridans streptococcus对青霉素G大多数时候是敏感的，MIC小于0.06mg/l，但也有少数大于4mg/l的。对三代头孢菌素中的头孢噻肟或者头孢曲松（社区获得性细菌性脑膜炎的首选）应该更加敏感，而且对于链球菌血流感染和感染性心内膜炎也是合适的。青霉素G是对其敏感的链球菌血流感染感染（大部分也是敏感的），必要时可以联合氨基糖苷类抗生素。有一个缺点就是青霉素G在脓肿中容易失活。而且若要保持脑脓肿中的药物浓度，应大剂量多次给药，大于2400万单位/天。万古霉素在b-内酰胺类抗生素类药物过敏时可以选用，长期应用时其脑脓肿中的浓度可以达到血浓度的90%。本例患者的药敏显示对青霉素敏感，首选青霉素G，也可选用头孢噻肟或者头孢曲松，其原则是大剂量多次给予。头孢赛肟可以3g q8h，甚或2g q4小时应用，头孢曲松可以用到2g q12h。
另外，早期如发现脑内病灶有环形增强，或者脓肿大于2.5cm，应积极手术处理。如有明显的脑水肿或因占位效应引起颅内压升高，有形成脑疝的危险，均为应用糖皮质激素指征。
不是很完整。以后再补充。
另:应用万古霉素，氨基糖苷时应监测峰谷浓度，以保证疗效，避免耳肾毒性，我知道有些医院可以做到监测万古霉素，氨基糖苷类监测的更少。
Tianyuhaonan：
本人是感染科的。结合上面的病史可以得知本病的诊断应当相当明确，属于感染性心内膜炎，但是并不是常见的金黄色葡萄球菌感染，而是链球菌感染！本病在治疗过程中出现的中枢神经症状应当是由于微血栓所引起的！目前的情况不太像中毒性脑病。还有在治疗过程中采用激素治疗应当是为了降低体温以防止高温进一步对神经系统的损害。至于抗感染治疗的有效（尤其是抗病毒治疗）可能会给我们一定的思考余地！呵呵！仅供参考！
fhb_226：
见过至少三个相似病例。
1、尽快手术！我遇到的几个病人都是很快就安排手术了，有的甚至是急诊手术，转来当天就手术了，术后体温很快能控制下来。
2、术前术中术后都应应用相对广谱强效的抗生素。如万古霉素＋泰能＋大扶康。尤其是在血培养出阳性结果前。
3、积极有效联用抗生素不仅可以控制感染且能预防术后人工瓣膜的感染性心内膜炎的发生。
4、患者感染状况重不是拖延手术的理由，如不尽快手术，患者的状况会每况愈下，即使使用了敏感抗生素。
豪斯：
抗生素治疗失败后需要考虑：
1、抗生素选择错误，万古霉素每天用量需要达到2g才是足量，楼主用量会不会偏小；
2、微生物未被覆盖：从血培养结果和用药来看，不存在这个问题；
3、并发症：脑脓肿也许是引起治疗失败的一个方面；
4、诊断：细菌性心内膜炎没有问题，但患者为什么会得这个病似乎要探究一下，因为该病还是多见于有心脏基础疾病的患者，为什么她会得要查一查原因，防止有基础病的存在；
5、其他：尿中查到有孢子的意义不大，培养出来的才有治疗价值。
