患者，女，66岁，黄疸肝损害查因

新时代老中医：

同意大多数人的意见，该病首先要考虑药物性肝病，原因：1、病前服药史：外伤中药虽以活血化瘀为主，但多用白酒泡制，药性强烈，很容易导致肝损害，我在临床上所见损肝中药大多属此类；2、淤胆表现：直胆比例>60％，胆酶升高，曾有影像学提示胆管病变，据报道，大部分药物性肝炎均有淤胆，可以说淤胆是药物性肝炎的一个特征性表现；3、肝病治疗效果好，恢复快。当然也有不符合的地方，就是第一次出院后未再服用外伤中药情况下仍然发病。那是不是病毒感染呢表面上看似乎已排除肝炎病毒感染，但我认为不然。我就见到过一例ALT1000多乙肝抗体阳性的病人，别人都排除乙肝，而我提出查血HBV-DNA，果然阳性，诊断为“隐匿性乙型肝炎”，此患者虽然血中HBV-DNA呈阴性，但可以肝穿做免疫组化及原位杂交；另外甲肝戊肝在早期可无抗体，注意定期复查。最后说说自身免疫性肝炎，此患者女性，有黄疸，抗核抗体阳性，当然要考虑，我不同意肝自身抗体阴性而排除自身免疫性肝炎的说法，建议大家看看自身免疫性肝炎的诊断标准。谢谢！

brookhappy：

较同意药物性肝损害的诊断,只是有很多疑惑,正如楼上几位指出,停药后症状再次出现怎样解释,且血清铁蛋白：大于1000.00ng/ml.

qixun7788：

诊断：

根据该患者表现以下诊断较大：

1.自身免疫性肝炎：患者根据自身免疫性肝炎评分表，目前已超过10分，为可疑，待行肝穿证实后继续评分，以明确诊断。

2.病毒性肝炎乙型：患者三抗体阳性，但未查HBV-DNA，存在S区变异，故目前不能排除。

目前能够排除药物性肝炎，因为后几次发病与服药无明显关系。

wolf1：

目前有几种观点:

一、药物性肝炎。

二、自身免疫性肝炎。

三、原发性胆汁性肝硬化。

四、血色病。

另：大家看看有没有药物诱导所致的自身免疫性肝炎可能。

下面我提供一篇陈成伟教授的论文：《自身免疫性肝炎与药物性肝损害》

这篇内容不错，大家可以看看。

但有学者提到自身免疫性肝炎定义要首先排除药物性肝炎，而陈教授提到　药物诱导性自身免疫性肝病，大家有何见解，不妨也提出一下。

csycock：

药肝。

书呆子之一：

药物性肝炎可排除，因为后几次发病与服药无关，我支持自身免疫性肝炎诊断，当然这究竟是药物所致还是机体自身的原因，要从循证医学的角度找出一个确切的依据很难 。

唐朝农民：

看来要重新给AIH下定义了，自身免疫性肝炎主观性太强了点，评分体系也不是十全十美。

AIH要排外病毒，药物，遗传等原因引起的肝损伤，如果按陈教授所说药物诱导AIH，那同样的道理，病毒感染同样可以诱发AIH，如果这样的话，那这个定义就要修改了，呵呵  。

dfwangguojuan：

1.药物损害致肝功异常‘升高幅度一般较小，治疗后好转；未再次用药而肝功能升高，不支持药物性肝炎。故药物性肝炎可排除，但药物可能是发病的诱因。

2.同意gotosleep的分析。本人对遗传性血色病不了解，有机会学习，谢谢！

rendexu：

我觉得这个病人应该重点排除一下胆系的肿瘤。

kyle12241980：

1.补充病史：（1）患者第1次出院后的服药情况（2）家族史

2.病史特点：（1）老年绝经后女性，反复乏力、纳差、黄疸等肝功减损表现，但无重症化趋势（2）无明显慢肝病体征（3）肝生化指标异常以转氨酶升高为主，伴胆系酶显著增高，以直接胆红素为主的中度胆红素升高；提示肝细胞及毛细胆管损伤（4）自身抗体阴性（5）无肝外胆管梗阻的客观依据0（6）常规对症治疗有效，但肝生化胆系酶仍高

3.诊断及鉴别诊断（1）药物性肝炎：第1次出院后的服药有第1次入院前相同药物，则更支持（2）重叠综合征（AIH、PBC）：考虑到发病年龄、性别、肝生化胆系酶高、以及AIH第IV型自身抗体可阴性（3）肿瘤性疾病依据不足。

4.由于药物性肝损害可诱导免疫性肝损害，甚至产生自身抗体，二者鉴别可（1）肝穿刺（2）停用可疑致肝损药物，随访病情有无再发，因自身免疫性肝病有再发趋势。

请指教！

wolf1：

不好意思,这个病历是医学会他们提供让大家讨论的,今天下午我已经有结果了,内容就提供这么多。

结果自然也知晓了,但自我感觉他们的结果还是有些牵强,但通过病例讨论让我们大家思路更广阔了,更能学到知识。

请大家继续发挥,上面几位朋友都说得很好。

我也长了不少见识。

irvine：

期待中！

我个人观点不是很赞同药物性肝炎这一诊断，因为在治疗好转出院后几次再次出现相应症状体征似乎跟前面的药物没有什么直接关系。

而关于肝炎的诊断似乎并不能因为表面抗体阳性就排除。三个抗体均阳性是否可以考虑感染恢复期呢？！

另外自身免疫性肝炎的诊断，更倾向于楼主说的药物诱导性自免肝。

静候斧正！

zwnzwn：

药物性肝炎：难以解释肝功能的再次损伤，及持续损伤；

自身免疫性肝炎：ana抗体滴度上升4倍不能不考虑；

血色病：血清铁蛋白：大于1000.00ng/ml,难用其他病解释，我觉得不能排除。

总体考虑：自身免疫性肝炎但不知总么解释血清铁蛋白明显升高比较好。

susanom：

倾向药物诱导性自免肝。

wolf1：

这个病历讨论为2005年第2期《中国临床医生》的病案讨论。

wolf1：

认为可能药物性肝炎可能性大，

但自我感觉比较牵强，认为不明原因的肝损害，血清铁蛋白那么高。应该查一下转铁结合蛋白率，若也大于62%，那么还是要考虑血色病的。

另，药物诱导自身免疫性肝炎也不排除。

wolf1：

另大家可以看看本人以前发的一篇病例讨论，个人感觉像是个血色病。

请大家回顾一下，也是个学习，

有什么不对，请大家指正。【讨论】肝，脾肿大伴重症黄疸，贫血病人，黄疸二十余年（附有多幅CT清晰片） http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=188&id=3006503&sty=3