难治性尿路感染,女性,47岁,尿频尿急尿痛2月余

2012-02-07 17:37 来源:丁香园 作者:xiaospring
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gzcls

一旦明确有真菌感染,则可将广谱抗生素改为窄谱。同时加上一种或二种抗真菌药。因为这些病人往往同时有细菌又有真菌感染。

查HIV?复查结核?  

sb8052

导尿患者,念珠菌尿是个比较常见的问题;尿培养的检查时在安置尿管前么?尿检中以菌丝 还是 孢子 为主;

该病人有造影需要,但须警惕造影剂肾病发生,二甲双胍在造影期间不宜使用,且患者目前合并真菌感染,建议使用胰岛素控制血糖;

真菌类药物使用除监测肝肾功外,还需警惕其可能导致QT间期延长;

患者需增加尿管更换频率,避免真菌在尿管中的驻留;

使用两性霉素B或是制霉菌素膀胱冲洗;

如无证据,应停用其他抗生素。

hsszyd861111

做下妇科检查吧,如果有阴道炎局部用药~往往妇科病好转了,尿感也会好转;另外这个患者复杂性因素要确诊,要造影

medicine2005zpw

真菌类药物使用除监测肝肾功外,还需警惕其可能导致QT间期延长;

患者需增加尿管更换频率,避免真菌在尿管中的驻留;

使用两性霉素B或是制霉菌素膀胱冲洗;

如无证据,应停用其他抗生素。

赞同以上说法!

熊国斌

全腹部CT:右肾盂及输尿管轻度扩张、积水,左肾囊肿,膀胱壁增厚。
残余尿:排尿后膀胱70*114*67,计算残余尿约267ml。

原因何在?

treasurful

我曾经也遇到过一例这样的患者,就是反复的尿频、尿急、尿痛病史10年余,发作时伴有血尿,入院后做了尿细菌培养及鉴定、尿找抗酸杆菌等相关检查,结果无异常,请泌尿外科会诊后建议行静脉肾盂造影,后来患者因出院,门诊行此检查。原因很难找。

YANGyuanyuan147

1:病人血糖控制不好,口服“二甲双胍 0.5 bid、格利齐特 160mg bid”,空腹血糖(8-10)mmol/L左右,糖化在7%左右。可以考虑使用胰岛素控制血糖,不知道患者肥胖、体重等情况,合适的话可以考虑强化降 糖。使得糖化控制在6%以内!这样的话尿感更加容易控制。

2:病人有糖尿病5年了,5年的糖尿病肯定是有肾脏病变的,虽然肌酐、尿素氮均在正常范围。

3:残余尿267ml?是什么原因哈?是不是一直有残余尿才导致的肾盂积水?输尿管扩张?

4:真菌感染?楼主上来就是头孢哌酮舒巴坦,不知道是用到第几天的时候出现的真菌感染?是不是该考虑二重感染?或者是留置导尿引起的机会感染?再加上患者有糖尿病,出现真菌感染不难理解。

5:我个人下一步处理:停用所有抗生素,先抗真菌治疗。同时锻炼膀胱排尿功能,尽早拔除导尿管,然后膀胱穿刺尿培养,再对症下药。

找到残余尿多的原因?是不是像其他战友说的,膀胱瘫?这么多的残余尿,想不尿频都难。

飞隼

排尿期膀胱输尿管造影:先导尿,后经导尿管注入造影剂,膀胱内可见高强化区,排尿期沿输尿管向上探测。超声可能也行。

难治尿感应该考虑解剖学异常。除该项检查外,还有一个:尿流动力学。

这是我认为所有检查中,最必要的两项了。

xiaospring

尿培养是在留置导尿管之前
即使培养出白念,但是常规检测未见菌丝等
造影未做,预约时间太长
膀胱冲洗,用的是呋喃西林
碱化尿液一直在做

没有肥胖,体重一般,或者说偏胖也可以
血糖控制不好是肯定的,在她看来FBG 9mmol/L是很好了,已经建议胰岛素治疗
糖尿病肾病?解释不了这些病情,没有白蛋白尿。
“楼主上来就是头孢哌酮舒巴坦”这个解释一下,患者在院外已经前后反复使用了很多抗生素..而查出白念的那次尿培养是入院之后第二天留取的标本,导尿也是在这个之后。

xiaospring

排尿期膀胱输尿管造影,这个检查没做做,但是 尿流动力学做了。

看下检查结果:

基本数据如下图

结论:

1、充盈期膀胱感觉存在。顺应性降低,逼尿肌压随灌注量增加迅速升高。稳定性正常。
2、膀胱测压容积417ml,膀胱容量正常。
3、排尿期逼尿肌反射减弱。逼尿肌收缩力增强,最大尿流率时逼尿肌压驻为119cmH2O
4、计算AG值=107,提示存在膀胱出口梗阻。
5、自由尿流率测定:尿流曲线形态低平、不对称,曲线下降支降低缓慢。最大尿流率降低。排尿时间延长。
6、残余尿:220ml。

提示:1、低顺应性膀胱。2、膀胱出口梗阻

liwenhua361

病人诊断膀胱出口梗阻,低顺应性膀胱,泌尿系真菌感染。可行真菌培养,根据培养结果选择有效抗真菌药物,停用抗生素,碱化尿液,可以留置导尿,待炎症好转可考虑膀胱镜检查、膀胱颈部切开术。如效果不佳,仍有残余尿建议行膀胱穿刺造瘘。

xiaospring

据第一次尿培养1周后再次行清洁中段尿培养。

第二次尿培养:大肠埃希菌,>10万CFU/ml。对复方磺胺、庆大霉素、氨卞青霉素、头孢类(包括加酶及未加酶)、丁胺卡那、环丙沙星均耐药,对亚胺培南敏感

给予“亚胺培南-西拉司丁钠” 1.0 q12h静脉滴注

第一次使用时,患者在输液中出现恶心、呕吐、头痛等不适  

sb8052

ESBL出来了,再治疗一段时间,会不会出现MRSA;

泰能 0.5 q6h 是否更好些?

想起我们这里的外科同志,以前没有进行规范使用抗生素培训时曾使用过“泰万达”(泰能+万古霉素+达福康)的预防治疗方案,现在通过学习后大有改善。不过话说回来人家说不定也是有“先见之明”的哈。

xiaospring


“泰万达”..膜拜...外科应用抗生素里面“学问”很多啊!

本想换成“美罗培南”,主要是因为药敏没做这个(别问我为什么不做..),感觉不妥,改为“泰能” 0.5 q12h静滴,1周后复查尿常规WBC正常,尿路刺激征基本缓解,腹痛也好转,预约行膀胱镜,因时间太长,出院后门诊随访中(估计要失访,患者是外地人)

活人者

印象:尿感

病历特点:糖尿病(血糖控制不佳) 彩超示双肾轻度积水

分析:双侧积水的话一般都是在膀胱和尿道的问题,又有糖尿病第一反应即要注意膀胱瘫的问题,尿动力学一定要查滴;曾有血尿、膀胱壁增厚、反复尿感,膀胱镜检查的必要性亦是很强滴,以排除腺性膀胱炎、肿瘤等等。

霉菌感染需要考虑,但目前依据不足,更何况中段尿培养结果也出来了,根据其结果治疗也有效。考虑患者需要行长期留置导尿或者膀胱造瘘,但是反复的尿路感染可能还会go on and on。

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编辑: 李林栋

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