患者,男,15岁,不明原因发热一月,淋巴结肿大,口腔溃疡!

2012-03-27 14:41 来源:丁香园 作者:eier_dai
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病史特点:

患者,男,15岁,学生

因“发热13天”入院。

患者家长诉其7.1受凉后出现发热,一般上午体温正常,午后体温开始升高,至晚上体温升至高峰,最高39.5°,不能自行降至正常,发热前有畏寒,无寒战,无盗汗,乏力,咽痛,肌肉酸痛,咳嗽等症状。到当地医院治疗,给予头孢三代,阿奇霉素及护肝等治疗五天,无好转,7.10出现口腔溃疡,疼痛明显,为求进一步诊治来我院。

入院查体:T:38.5°,P:124bpm,R:20bpm,BP:109/79mmHg, 神清,步入病房,查体合作,精神佳,唇红,悬雍垂左侧上腭粘膜处可见一约黄豆大小溃疡,上覆少许分泌物,咽无充血,扁桃体无肿大。双侧耳后,颈前,双侧腋下,左锁骨上,左滑车上可触及数个绿豆至黄豆大小淋巴结,无触痛,边界清,可推动,余查体均无异常。

入院后辅检:7.13:血常规:WBC:13.9*109 N:45.7% L:51% M:1.61% 生化:LDH:298

CMV-IgG:250IU/ml CMV-DNA(+) 尿CMV培养(-) EBV-DNA(-) ANCA(-) CRP:10.4 ESR:44 尿常规:蛋白(1+)

寄生虫全套:旋毛虫抗体(2+)(神经科实验室)

旋毛虫抗体(-)(医大实验室)

肿瘤全套,ASO,粪常规+找虫卵,伤寒抗体,结核抗体,风湿全套,免疫

全套,HIV-Ab,HBsAg,HCV均无明显异常。淋巴结太小无法取活检

B超:脾肿大(脾厚:5.9cm) 7.22复查:脾稍大(4.3cm)

7.17:血常规:WBC: 2.41*109 N:27% N:0.65*109 L:60.4% Hb:117

咽拭培养,骨髓培养,血培养均为(-)

多次复查血细胞形态均为正常,未找到异性淋巴细胞。

骨穿:增生减低,粒细胞以成熟阶段为主,幼稚阶段少

骨髓活检:增生活跃,粒系统以中幼以下为主

7.21:CT:心肺正常,双侧腋窝淋巴结增多,不大

入院后给予抗感染(阿奇霉素7.13-7.23,美罗培南7.13-7.27,依替米星7.27-,替考拉宁7.27-)护肝及对症支持治疗,体温控制不理想,体温最高达40.1°,7.15发热三个体温高峰,清晨即开始发热,给予双氯芬酸钠片口服后可降至正常,约持续10小时又出现体温升高。之后每日均有不同程度发热。7.20起使用美卓乐24mg,体温控制可,7.24将美卓乐减量为16mg,7.25再次出现发热,最高39.8°,7.26起将美卓乐加量为24mg,此后仍有间断发热。7.20右侧上腭腭咽弓处新发绿豆大小溃疡,疼痛明显。现溃疡面已减小,疼痛减轻。

7.27:血常规:WBC:8.61*109 N:62.3% L:25.1% M:12.4% Hb:133

ESR:29 CRP:7.6

各位老师帮帮忙,考虑什么诊断?还需补充什么检查?

1311305037:

查下HIV,虽然病人很年轻,查总比没查的好。

eier_dai:

查了的,HIV,HCV,梅毒都是阴性的。

eier_dai:

又查了铁蛋白,骨髓流式细胞学,复查了一次骨穿,都是正常的,现在激素加量到甲强48mg了,还是管不住体温,对激素的反应不太好,但是对NSAID类药物的反应还可以,37.5mg迪克乐克可以管10小时左右的体温,热程已经一个月了。

yangchenyu0411:

个人认为:该患者发热原因待查:1 感染性疾病,需排除①结核病如肝结核,②寄生虫感染如疟疾③其他如败血症 2 非感染性疾病:需排除①药物热②自身免疫性疾病如白塞氏病等。可行完善上述相关检查,适情诊断性治疗。复查HIV抗体检测!!

eier_dai:

7.22查B超脾稍大(脾厚4.2cm),7.31复查B超脾大(脾厚6.1cm),肝脏有肋下一指,B超无明显异常,腹股沟有数个黄豆大小淋巴结,质中无粘连无痛,颈前,腋下滑车上的淋巴结已经摸不到了。考虑过白塞病,但是生殖器及肛门周围没有破溃,没有皮疹没有皮肤改变,针刺试验是阴性的,风湿相关的检测都是阴性的,体温对激素的反应也不太好。发热前稍有畏寒没有寒战,体温不能自行下降,呈稽留热,反复血找疟原虫也是阴性的。体温对抗生素一点反应都没有,一般状态很好,除了发热,没有表现出明显的毒素中毒症状。应如何排除结核?依据太少,诊断性抗痨治疗实在是很难下决心啊。

shadowzjm:

病程初期像个病毒感染合并药物热。开始24mg甲强龙可以控制,24日的激素减量太早。26日以后有间断发热,不知道激素是每天一次还是分次用的,如果是每天一次的,可以考虑分次用。最近的发热要注意合并真菌感染,因为患者用了一段时间的广谱抗生素和激素。建议保留激素,停用所有抗生素,查G试验和GM试验,24小时后复查血培养,3天体温还不好,可以试试氟康唑或伊曲康唑治疗。个人建议,仅供参考。

eier_dai:

补充一点,激素一直都是分三次用的,确实是觉得减得早了。

hunaneagle:

应该做淋巴结穿刺吧。

天寒:

传单,考虑过吗?可查EB病毒抗体,嗜异性凝集试验。

laxeser:

考虑病毒感染,个人认为不能排除传染性单核细胞增多症可能,还有柯萨奇病毒,巨细胞病毒的感染也有类似症状。排除柯萨奇病毒,巨细胞病毒,抗病毒治疗。

yangchun2008:

楼主应该将病情的最新进展报告一下!KD??可以使用丙球试验性治疗!

wl_360:

各位大虾 晚辈刚入肿瘤不久 小小的说一下我的想法

发热病人考虑的三反面1 、感染 2、风湿免疫科疾病 3、肿瘤

我就说说我们科的

病史特点:

1、青春期男性,病程1+月;

2、以体温升高伴无痛性浅表淋巴结肿大为特征;

3、临床特征以淋巴系统损害为主要表现(浅表小溃疡,双侧耳后,颈前,双侧腋下,左锁骨上,左滑车上可触及数个绿豆至黄豆大小淋巴结,B超:脾稍大(4.3cm)

诊断: 发热待诊,淋巴瘤?

处理建议:1、再次完善查体,有无腹股沟淋巴结、腘窝淋巴结长大

2、请感染科会诊或排除传染性单核细胞增多症,柯萨奇病毒,巨细胞病毒的感染,

EB病毒感染

3、 尽可能行饱满的淋巴结穿刺活检(淋巴瘤的病人经抗感染处理后淋巴结也可暂

时缩小)

这位小朋友应排除我科淋巴瘤

支持点:1、症状:体温上升。患者无明显的除发热之外的感染伴随症状,且抗生素、激素治疗不明显,反而非甾体类抗炎药有具体效果,可考虑肿瘤热。

2、体征:无痛性广泛的浅表淋巴结肿大。

3、实验室检查:B超提示脾大,生化好像LDH是高了,血沉也明显升高。(虽然不具有特异性,但是对于部分淋巴瘤病人LDH ESR和预后相关)。

对了,部分淋巴瘤好发于青少年,比如伯基特淋巴瘤。

zj_djcc:

青春期男性,病程1+月;

以体温升高伴无痛性浅表淋巴结肿大为特征;

临床特征以淋巴系统损害为主要表现(浅表小溃疡,双侧耳后,颈前,双侧腋下,左锁骨上,左滑车上可触及数个绿豆至黄豆大小淋巴结,B超:脾稍大(4.3cm)

发热待查:淋巴瘤?

做个淋巴结活检吧,这个挺重要的。

hhmfly:

第一印像考虑淋巴瘤,那么多检查都做了,为什么不做淋巴结活检?纵隔CT 。

草悠悠:

有没有可能是传染性单核细胞增多症呢?传单是青少年多见,亦有不规则发热,咽峡炎,淋巴结及肝脾肿大。后面一次的血常规可能是继发细菌感染引起。不知道是否有出过皮疹。可行血清嗜异凝集反应,EB病毒抗体测定。但是多次血常规又没有找到异型淋巴细胞!因此……不知道有没有关节痛呢?成人STILL病也会出现长期发热。

hhrx:

记得以前听说有一种叫做 “猫抓病”的,其表现也是发热、淋巴结肿大。

eier_dai:

我们也有考虑过淋巴瘤,但是因为浅表淋巴结太小无法做活检所以搁置了,而且入院以后颈前,锁骨上,腋下,滑车上的淋巴结都缩小了,更不好取活检,淋巴结的大小变化似乎与体温有一定的相关性,但只是个人感觉不是太确切。传单也考虑过,异嗜性试验我们医院已经很久不做了,多次寻找异性淋巴细胞均为阴性,白细胞也不高,EBV-Ab-IgG(+),EBV-DNA(-),没有关节痛,没有肌痛,没有皮疹。热程已经一个月了,如果是病毒感染热程会这么长么?KD除了发热和淋巴结肿大似乎也没有其他支持点,所以没有冲丙球,KD有这样的特例么?请各位老师指导一下!谢谢!

对了,补充一点,入院时做过纵隔CT:就是腋下淋巴结增多, 不大,心肺无异常,纵隔未见异常肿大淋巴结,后来又做了腹腔的MRI想看看腹膜后有没有,结果还没出。

a8295186:

考虑传单吧,我科室最近也收了一个类似的病人,症状和这一样,她已经发热五个月,先用上更希洛维试试看,抗病毒药先上,在查下抗-cmv,再考虑肿瘤疾病。

eier_dai:

补充一下这段时间的变化。

第二次骨穿结果:增生活跃,粒细胞成熟阶段比例偏高,骨髓培养,血培养均为(-),骨髓流式细胞学,IgH-TCR基因重排正常,腹腔MRI:肝脏及脾脏肿大,胰腺肾脏未见异常(没有报腹膜后淋巴结),8.7血常规:WBC:5.66 N:69.3% L:18.8% M:10.8% LDH正常,铁蛋白正常,ALT:58, ESR34mm/H

8.12复查腹部B超示:肝内不规则低回声区,肝门区不规则回声区(淋巴结可能),腹膜后淋巴结可疑。7.29排出白色细长卷曲虫3条。

7.20起使用激素,脾脏缩小,淋巴结减少,目前肝脾未扪及,右锁骨上可触及一淋巴结,无触痛。

8.12起停用所有抗生素,激素,仅保留一组维C,肌酐,常规护肝及迪克乐克37.5mg,q12h。一直有间断发热。

化雨春风:

查查B2微球蛋白,LDH。

eier_dai:

终于出结果了!

后来转到北京的上级医院,最终的诊断是:嗜血细胞综合征,用激素治疗(具体用法不详),已经二十多天不烧了

jinzhsh1966:

嗜血细胞综合征,无形体病吗?

981023pzy:

感染、肿瘤及免疫性疾病均可以引起嗜血细胞综合征,该诊断并非病因诊断,需要查明引起的原因。

编辑: jiang

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