髋关节置换术的普遍开展并在相对年轻患者的广泛使用必然会带来翻修手术的逐步增加。对于各种原因带来的伴随明显骨质缺损的翻修手术，虽然目前有金属网、重建杯、加强环等器械可供选择，但在一些多次翻修病例以及在某些特殊情况下，由于髋臼及股骨近段骨质大量缺损而使得翻修手术极其困难，甚至可能无法重建髋关节而不得不进行截肢处理，这对患者而言无疑是很残酷的事情。尽管难度极高，但关节外科医师一直在为尽可能地保存患者肢体进行着不懈的努力，到目前为止已针对所谓“破碎股骨”提出了包括组合式肿瘤假体、大块异体股骨移植、以及全股骨置换等等方式。
最近，荷兰阿姆斯特丹自由大学医学中心骨科及整形外科的Van de kerkhove MP等学者成功处理了1例难以用普通方法重建髋关节并保肢的患者，他们采用带血管蒂同侧股骨远段作为自体骨移植材料，将其血管蒂吻合于腹壁下血管重建髋臼，并以组合式全股骨假体配合全髋关节置换及绞链式全膝假体置换行保肢处理，术后随访2年功能良好。
该病例为57岁女性患者，在其9岁时患脊髓灰质炎致右髋关节神经肌肉无力性脱位，在保留髋关节手术失败的情况下予以髋关节融合，后改作全髋关节置换，此后由于无菌性或感染性假体松动而多次予以翻修处理，最后一次手术为1984年以股骨近端型股骨柄假体配合骨水泥型防内陷重建杯予以全髋关节置换翻修。术后患者曾反复出现右髋关节前脱位，并由于脊髓灰质炎后遗症出现右膝关节内侧显著失稳。最近一次就诊前因为关闭车库门的时候突然出现严重的右腹股沟区疼痛并无法行走。就诊时测量右下肢短缩约7cm，不伴神经血管损伤征象，右下肢肌肉明显萎缩。X片显示右髋关节呈前脱位，髋臼重建杯松动并向头侧移位；右半髋重度骨质疏松及发育不良；近段股骨骨质缺如；股骨柄周围严重骨溶解；剩余股骨骨皮质显著变薄。
图1 该病例术前X片显示右髋关节及右股骨情况
基于患者强烈的愿望，Van de kerkhove MP等决定以同侧带血管蒂远段股骨移植重建髋臼，并配合全髋/绞链式全膝关节置换予以保肢。术中通过后髋部外侧入路及髂腹股沟入路显露髋关节，移除原假体及骨水泥等，并分离腹壁下血管备用；通过前内侧入路显露股骨远段及膝关节，分离膝内上动静脉至其于收肌管裂孔处自股血管分支处并切断，于膝关节上方约15 cm处截断股骨远段。自体远段股骨移植于髋臼缺损部并以重建钢板固定牢固，将其血管蒂与腹壁下血管进行吻合，确认血管通畅后常规于真臼位置打磨重建髋臼，选择Trident 44mm限制性骨水泥型全聚乙烯臼杯配合22mm双极股骨头重建髋关节；同侧膝关节以组合型旋转式绞链式全膝关节假体置换重建；并以组合式全股骨假体行股骨置换，配合组合式全能肿瘤型及翻修系统软组织复位管以附着重要软组织结构。
图2 术中情况：A、带血管蒂股骨远端组织；B、将上述带血管蒂自体骨移植并以钢板固定于髋臼缺损部；C、固定满意后，于移植骨与宿主骨之间的缝隙中打压植骨以保证两者之间紧密接触。
术后第2天，患者即开始于助行器协助下行走，患肢适当负重。术后3月时患肢能完全负重，X片及正电子发射断层CT扫描检查见移植骨与植骨床完全融合，血运得以重建。术后2年时，患髋无疼痛，患者能扶手杖自主活动，影像检查显示所有假体位置无变化。
图3 术后2年随访X片显示组合式假体位置良好
通过该病例的成功处置，Van de kerkhove MP等认为：对于那些由于各种原因难以用普通方法进行重建，极可能导致截肢后果的涉及髋关节的严重病变，根据具体病情对其量身定做制定恰当的手术方案，充分利用患者自身骨组织移植并配合肿瘤型假体的使用，完全有可能获得良好的治疗效果。但这类手术极高的难度不仅要求治疗组成员对相关病情有着丰富的处置经验，而且要求他们之间高度密切的合作。
【编者按】这是一篇让人可以联想很多：比如专业技术、经济水平、医疗体制等等方面相关内容的文章……
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