Meta分析支持流感抗病毒治疗和诊断试验

一项纳入74项流感抗病毒观察性研究的Meta分析显示，最常用的2种治疗流感的抗病毒药物——奥司他韦和扎那米韦——与不治疗相比均可为患者提供净收益。这篇文章于2月27日在线发表在《内科学年鉴》杂志上。2月28日在线发表在同一杂志上的另一篇独立报告显示，另一组研究者经过对159项流感快速诊断测试(RIDT)评估研究的汇总分析发现，这些试验特异性高而敏感性低，即阳性结果可在很大程度上确定患者受到感染，但阴性结果不能可靠地排除流感病毒感染(Ann. Intern. Med. 2012HYPERLINK "http://www.annals.org/site/shared/early-releases.xhtml?aimhp";156)。

这两项发现均支持美国疾病预防控制中心(CDC)关于使用神经氨酸酶抑制剂抗流感药物和使用RIDT的现行建议。

这项抗病毒药物Meta分析是由世界卫生组织(WHO)授权开展的，加拿大麦克马斯特大学的Holger J. Schünemann博士及其同事纳入了51项比较口服奥司他韦与不给予抗病毒治疗的观察性研究。但并不是所有研究都在同一类型或同样预后的患者中进行，也未采取类似的方法。例如，3项研究评估了住院患者的死亡率，对校正了年龄和合并症。这一汇总分析显示出统计学显著性差异：与不给予抗病毒治疗相比死亡率降低77%，提示口服奥司他韦或可减少死亡，虽然这些证据的整体质量水平偏低。

还有9项研究同样评估了奥司他韦对住院病人死亡率的影响，但并未校正潜在混淆因素。结果显示奥司他韦可使住院病人死亡率降低49%。有关奥司他韦的分析还表明，使用该药可使门诊患者的住院率降低25%，发热持续时间缩短约33 h。奥司他韦的使用还能降低神经精神事件发生率，并减少流感病毒感染的其他症状和体征。

这项Meta分析还纳入了比较门诊患者吸入扎那米韦与不给予抗病毒治疗的5项观察性研究和2项调查性研究。其中2项研究评估了住院率，结果显示流感确诊或流感样疾病患者使用扎那米韦可使住院率降低34%，但差异未达到统计学意义。对3项报告了症状持续时间的研究进行汇总分析后，研究者发现扎那米韦可使症状持续时间缩短约23 h。

“虽然吸入扎那米韦可减少症状和体征，但我们认为该治疗估计效果的总体可信度很低，原因是有关死亡和住院的数据不够准确且可能存在偏倚。8项研究直接比较了口服奥司他韦与吸入扎那米韦，结果显示扎那米韦在缩短症状和体征持续时间方面有轻微优势。”

这项Meta分析还显示，有关口服金刚烷胺的证据“较少，但可能提示该治疗对药物敏感性甲型流感有效”。早期(48 h内)给予抗病毒药物治疗“或可比延迟治疗带来更大收益”。作者总结认为：“早期给予奥司他韦治疗对住院患者死亡率的正面效应，以及孕妇、儿童和免疫力低下患者也可从该治疗中获益，均为我们的关键发现。”

美国Wake 森林大学的儿科感染病医生Timothy R. Peters博士评论认为：“越来越多的证据表明神经氨酸酶抑制剂可以给流感患者带来显著益处。”正如预期的那样，重症流感风险最大的患者可能获益也最大，包括孕妇、儿童和免疫功能低下患者。这项Meta分析的结果基本支持CDC的建议，即鼓励医生积极采用神经氨酸酶抑制剂保护重症风险高的流感患者(MMWR 2011;60:1-24)。“然而，2009年H1N1大流感刚刚结束，医生们使用神经氨酸酶抑制剂的积极性就马上降低了。”

针对RIDT的Meta分析纳入了159项研究，评估了26种市售RIDT的准确性。其中119项研究评价了1种或多种RIDT，以病毒培养和(或)逆转录酶聚合酶链反应作为参照标准。加拿大蒙特利尔CHU Sainte-Justine 的儿科医生Caroline Chartrand博士报告，分析结果表明，RIDT的特异性介于51%~100%，敏感性介于4%~100%。汇总敏感性为62%，汇总特异性为98%。

作者总结认为：“总体而言，RIDT有较高的特异性、较低且波动大的敏感性。”这意味着，检测结果阳性不太可能是假阳性，临床医生可以满怀信心地作出流感诊断并开始采取适当的感染控制措施和符合适应证的抗病毒治疗，而无须再做不必要的检查和抗生素治疗。但另一方面，检测结果阴性很有可能是假阴性，还需要其他实验室诊断试验的证实，才能决定下一步的处置。

分析还表明，RIDT在儿童中的表现更佳，儿童的敏感性比成人提高了约13%。“这是可能的，因为、儿童往往病毒载量更高、病毒排出时间更长。”此外，RIDT检测甲型流感的敏感性优于乙型流感。

“RIDT的最重要优势在于可快速周转。RIDT填补了医疗中的空白，在短期内是难以被取代的。只要医生了解RIDT的局限性，即阴性结果不可靠而须通过病毒培养或RT-PCR加以确认，RIDT就可以帮助临床医生确定感染控制措施、对高危患者开始抗病毒治疗，并就进一步诊断途径作出明智决定。”

Peters 博士指出：“对RIDT得出阴性结果的儿童尤其需要警惕，应做好早期给予神经氨酸酶抑制剂治疗的准备，一旦临床上怀疑流感就可考虑开始治疗。”

Schünemann博士及其同事、Chartrand博士及其同事，以及Peters博士均报告称无相关利益冲突。

Meta分析有助于对抗病毒治疗和RIDT定位

犹他大学儿童感染科主任Andrew T. Pavia博士在接受采访时表示：“有关奥司他韦和扎那米韦对流感(尤其是重症感染或高危患者)疗效的Meta分析非常重要。针对这些药物的临床对照试验排除了住院患者、孕妇和并发症风险极高的患者，但正是这些患者面临着最大风险、最需要有效治疗。由于不可能在这类患者中开展安慰剂对照的随机试验，我们只能采用观察性研究来评估这些药物在急诊情境中的表现。这项Meta分析表明，流感抗病毒治疗可使需要住院的患者和孕妇的生存率提高、ICU入住率下降。”

“根据这些研究的结果，美国CDC和美国感染病学会(Clin. Infect. Dis. 2009;48:1003-32)均已建议对这类患者使用抗病毒药物。这项新的Meta分析更详细地描述了这一举措的益处。更重要的是，新的分析提供的证据表明，采用上述药物治疗高危流感患者可预防我们最关心的结局——死亡、住院和并发症。”

“不同年份的不同研究基本一致得出RIDT敏感性较低的结论。这项有关RIDT的最新分析进一步证明，RIDT对成人患者的阴性预测值不高。在2009年H1N1大流感期间，我们看到许多医生并未意识到隐形结果不足以排除流感。自那以后，CDC发布了合理使用RIDT的声明，但不合理使用RIDT的情况在多大程度上得到了改善却并不清楚。令人欣慰的是，现有数据一致表明RIDT的阳性预测值较高。RIDT阳性结果非常有助于避免过度检测和抗生素滥用。假如能变得更敏感、更个体化，RIDT在可疑流感患者的处置中将发挥更大作用。”

Pavia博士自称无相关利益冲突。