咳嗽、胸痛且双侧胸腔积液、猝死一例

2012-03-21 09:42 来源:丁香园 作者:zxz068
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患者男,62岁。因咳嗽、盗汗4个月,双侧胸腔积液20天入院。

患者4个月前开始出现咳嗽,咳白痰,夜间盗汗明显,未诊治。1个 月前感心前区剧痛,伴左肩酸麻,胸闷,痰中带血,外院行ECG检查,拟诊AMI,对症治疗后缓解,1周后查胸片:双侧少量胸腔积液,随后给予抗炎抗结核等 治疗。2周前突然高热,,体温39.9℃,对症治疗无效。1周前停药,2天后体温持续在37.5~37.9℃,胸透示双侧胸腔积液增多,为进一步诊治而收 入院。

既往史:无高血压,心脏病史,无结核及接触史。14年前因头痛诊为垂体瘤并手术切除(术后病理:垂体显色细胞腺瘤),7年前诊为垂体前叶功能低减危象前期,并泼尼松、甲状腺素片替代治疗。

PE:BP142.5∕90mmHg,T36.7℃,P90bpm,R16bpm。 静卧位,表情淡漠,对答切题,呼吸平稳。颈软,甲状腺不大,气管居中。双下肺叩清,呼吸音减弱,可闻及湿性罗音。心界不大,心率90bpm,律齐,未闻及 杂音。肝脾未及,腹水征阴性,双下肢不肿。

实验室检查:Hb84~94g/L,WBC(7.2~13.5)×10?9/L,N0.61~0.71,尿便常规正常。血清电解质正常,肝肾功能及血糖正常。 ESR65mm/h,OT实验(-)。胸水化验:细胞总数1760~2960,WBC(1.55~0.71)×10?9/L,单核0.65~0.82,多 核0.18~0.35,李凡他试验(﹢),蛋白41~48g/L,抗酸杆菌涂片(-),培养(-)。 ABG:PH7.5,PaO2:99.6mmHg,PaCO2:20.1mmHg,痰培养1次为阴沟杆菌90%,痰抗酸杆菌3次(-),血培养2次 (-)。肺核素灌注及下肢核素显像:肺内无明显缺损区,下肢及盆腔静脉未见血栓形成。ECG:肢导低电压,余未见异常。

抢救经过:入院后 给予西力欣1.5g/日静点,口服消心痛等治疗,次日体温达38.3℃,并出现皮疹,停西力欣,1天后疹退,体温持续37.5~37.7℃,盗汗明显,但 一般情况好。当日上午,生命体征平稳。患者入院后一周予以异烟肼、利福平、链霉素治疗,当日上午患者感觉发冷,测体温39℃,BP110∕60mmHg, 神情,心肺体征同前,予以物理降温,体温仍高达40.4℃,但神情,BP118∕60mmHg,心率104bpm,。晚9时30分许患者“咳嗽”一声,随即面色苍白,呼吸心搏停止,经抢救无效死亡。

思考:患者的临床诊断是什么?双侧胸腔积液的原因?高热的原因?死亡原因?

新医生2004:

敬阅楼主病例,试着分析一下,不对之处请指正。

患者咳嗽、咯痰、盗汗、咯血、反复低热(应该也有吧),考虑:1、肺结核、结核性胸膜炎;2、肺部恶性 肿瘤。因未能系统、正规的诊治,患者出现心前区剧痛,考虑三种可能:1、继发感染性结核性心内膜炎;2、肺结核空洞或胸膜下干酪样病灶破裂,感染胸膜而引起 结核性脓胸;3、肺Ca引起胸膜炎、胸腔积液导致。应该尽快完善相关检查,如胸部CT、痰涂片、结核菌素试验等。

患者住院后,参考辅助检查,诊断消耗性疾病,结核?肺癌?,患者阴沟杆菌感染,考虑还是院内感染可能性大,再有长期大量应用头孢类抗生素亦可导致,应该不是原发病因。患者长期高热,剧咳后猝死,还是要从原发病灶找原因,心包、脓胸、肿瘤破裂?

患者的临床诊断:1、肺结核;2.感染性结核性胸膜炎;3、感染性结核性心内膜炎

双侧胸腔积液的原因:结核、肿瘤

高热的原因:心内膜炎感染、脓胸感染

死亡原因:心包、脓胸、肿瘤破裂

静待尸检结果

swd930077:

1、咳嗽,咳白痰,夜间盗汗明显,胸闷,痰中带血,表情淡漠,呼吸音减弱,可闻及湿性罗音,胸透示双侧胸腔积液,支持肺结核,结核性胸膜炎的诊断。

2、给予西力欣1.5g/日静点,次日体温达38.3℃,并出现皮疹,停西力欣,1天后疹退,提示药物过敏。

3、患者“咳嗽”一声,随即面色苍白,呼吸心搏停止,经抢救无效死亡,病情发展迅速,考虑1、急性致命性心律失常2、肺栓塞3、主动脉夹层破裂。

xiaobiao1962:

1、从患者的死前症状上看,肺梗塞的可能性最大。

肺栓塞系常见病,肺栓塞是肺动脉分支被栓子堵塞后发生的肺循环障碍疾病。肺梗塞是肺栓塞后因血流 阻断而发生的肺组织坏死。起病急,有呼吸困难,胸痛和咳血。咯血表明有肺梗塞发生。单发的小分支栓塞症状轻微或无明显不适,大分支或肺动脉主干栓塞,或小 分支广泛的栓塞有严重的呼吸困难、紫绀。听诊肺部可闻及干性或湿性罗音。心前区可听到杂音及心率异常。急性肺栓塞约10%的病人于发病1小时内死亡。若未 及时诊断及治疗,大约有30%的病人因肺栓塞复发而死亡。患者常有慢性心脏病、近期手术、创伤史、血栓闭塞性静脉炎、妊娠、长期卧床、高粘血症等诱因。本 例14年前因头痛诊为垂体瘤并手术切除(术后病理:垂体显色细胞腺瘤),7年前诊为垂体前叶功能低减危象前期。

2、肺梗塞常突发胸闷、气短、呼吸困难,胸痛是又一突出的临床特征。突发胸部剧痛,为胸膜性疼痛,患者常不敢深呼吸,不能向患侧卧,甚者难以入睡。这是由于脏层胸膜由肺内供血,梗塞后脏层胸膜水肿坏死所致。

3、起病时体温正常,后逐渐升高,多在38 ℃~39℃之间,约1周左右下降至正常,为肺组织缺血坏死所致。

4、双侧胸腔积液应该是由肺栓塞引起。

肺栓塞是胸腔积液的常见病因之一,临床遇到不明原因的胸腔积液要考虑肺栓塞的可能,特别是渗出、感染性的,及时筛查D-二聚体,阳性者高度怀疑肺栓塞,再行肺通气灌注扫描、螺旋CT等检查进一步明确诊断。

5、本病常易误诊为肺炎、胸膜炎、肺水肿、肺不张等,应与之鉴别。   

肺 炎患者先发烧,全身中毒症状明显,体温、脉搏、呼吸同步上升,胸痛轻,铁锈色痰持续时间短,治疗后吸收快,无急性肺心病,无肺门截断征,与肺梗塞不同。胸 膜炎肺内无锥形实变、无咳血症状。肺水肿多为双侧,无剧烈胸痛,无肺门截断及锥形实变,治疗后吸收快, 与肺梗塞不同。   

由于肺梗塞大都发生 在患有心肺疾患的病人中,所以如在胸片上同时见有肺心病、肺淤血以及肺水肿等征象时,则应考虑肺部实变为肺梗塞的可能。在无心肺疾病的病人中,肺梗塞可引 起肺出血而不产生肺梗塞,此时肺出血的X线表现不易与肺梗塞区别。当心肺无其他明显改变可提示肺出血可能性大。单纯肺出血可于7-10天或更短时间内完全 消失,并无残留痕迹,肺梗塞的消退较为缓慢,平均需要20天左右,可长达5周,大多数病例可残留纤维瘢痕的索条状阴影。

6、临床诊断:扩张性心肌病。

患者4个月前开始出现咳嗽,咳白痰,夜间盗汗明显,未诊治。1个月前感心前区剧痛,伴左肩酸麻,胸闷,痰中带血,心电图非特异性改变,本病常发生心力衰竭、心律失常、心脏性猝死及栓塞等并发症。

综上述,患者应为扩张性心肌病合并肺栓塞,最后肺梗塞导致猝死。

谢谢版主提供这么好的病例!

黄河源头:

既往史:14年前因头痛诊为垂体瘤并手术切除(术后病理:垂体显色细胞腺瘤),7年前诊为垂体前叶功能低减危象前期,并泼尼松、甲状腺素片替代治疗。

现病史:患者4个月前开始出现咳嗽,咳白痰,夜间盗汗明显,未诊治。1个月前感心前区剧痛,伴左肩酸麻,胸闷,痰中带血,外院行ECG检查,拟诊AMI,对症治疗后缓解,1周后查胸片:双侧少量胸腔积液,随后给予抗炎抗结核等治疗。2周前突然高热,,体温39.9℃。

病 例分析:患者有肿瘤病史,后长期给予激素等治疗,可导致血液凝集易导致梗塞,故患者有AMI病史,就有肺梗塞可能。患者急性死亡,同时有胸痛、咯血等临床 表现,符合肺梗塞特点。患者出现双侧胸腔积液,胸水化验:细胞总数1760~2960,考虑肺梗塞引起胸腔积液可能,考虑胸水细胞数增高有红细胞渗出有 关。结核性胸膜炎导致胸腔积液双侧很少见,故排除。再次考虑AMI引起心功能不全引起双侧胸腔积液。高热考虑有无甲状腺危象引起。

zhang13770784763:

该患者诊断病史欠清楚,拟分析如下:

1、胸水原因:结核性?肿瘤性?从患者结核中毒症状看,本人考虑为结核性胸膜炎,虽然多次查结核杆菌为阴性,但是仍然不能排除,同时本人认为该患者的急性心梗病史不能明确,因无法提供心电图及心肌酶学、肌钙蛋白数据,故当时胸痛可能为结核渗出的胸膜刺激症状,后因胸水增加,脏层及壁层分开,刺激症状减轻。

2、发热原因:结核合并感染,虽然一次痰培养的阳性率的正确率为50%左右,但是仍然考虑该病的存在。

鉴别诊断:肺梗死:该病人造影未见明显异常。如为大面积肺梗死,造影应该为阳性,该病人不考虑。

第二种分析:心梗后合并二尖瓣脱垂及感染性心内膜炎。

流浪在梦边缘:

考虑诊断:

1、感染性心内膜炎

2、肺栓塞

鉴别诊断:

1、肺结核:患者虽有夜间盗汗、咳嗽、咳痰、痰中带血等症状以及胸水符合渗出液等,但患者抗酸杆菌涂片(-),培养(-)以及外院胸片未见结核征象,抗结核治疗无效等,可排除。

2、 变异性心绞痛:患者一月前胸痛剧烈、并向左侧肩部放射,外院ECG提示心梗,对症处理后好转,后来入院后ECG示肢体导联低电压,余未见异常,故应考虑此 病可能,但是患者自那之后出现胸腔积液,且进行性增加,是故,应将胸痛于胸腔积液联系起来考虑,考虑为肺部小的栓塞所致胸痛。

3、肺癌伴感染:患者老年男性,咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛、胸腔积液且为渗出液,应考虑肺癌可能,但病例中未作相关检查,故不能排除。

综上:1、临床诊断:(见上)2、双侧胸腔积液原因为肺梗。3、高热原因为感染,尤其是金葡菌。4、死亡原因为肺栓塞。

患者患病过程:垂体瘤术后——垂体前叶功能低下——长期激素替代治疗——感染栓塞风险增加——感染性心内膜炎——肺栓塞——死亡

个人意见,若不对,还望不要见笑,期待答案。

maryli93:

患者入院前的治疗交代不清晰,治疗没有原则性,根据此次入院后的检查及治疗情况,给予分析推测:

患者的临床诊断是什么?双侧胸腔积液的原因?高热的原因?死亡原因?

一、临床诊断:

1、重症感染、双侧胸腔积液。

2、冠心病 急性心梗(亚急性期)?

3、高血压病?

4、贫血

5、垂体瘤术后

二、 双侧胸腔积液的原因:

1、患者长期服用糖皮质激素,且咳嗽、盗汗4月,尽管OT及后期抗酸杆菌检查阴性,仍需考虑结核的存在,双侧胸腔积液可能为结核性胸 膜炎。

2、重症感染,如脓胸。

3、心肌梗死后综合征

4、继发性甲减(患者表情淡漠,不知是重症感染的体征还是甲减的,因为检查结果里就是没有提供甲状腺激 素水平)

三、高热的原因:患者重症感染,可能存在多重感染,感染性心内膜炎不排除、脓胸不排除,同时考虑与给予抗结核治疗有关,不知是否存在杀菌后内毒素剧烈释放导致高热有关?不排除垂体危险

四、 死亡原因:急性心肌梗塞、痰阻窒息、恶性心律失常;首先考虑急性心梗,因为患者反复发热,咯血,血液浓缩,1月前怀疑心梗,因为咯血估计不敢给予抗血小板 聚集药物,大面积心梗猝死几率发生比肺梗、夹层更大些。其次:痰阻窒息,患者体弱,重症感染,这个更符合临床实际;最后,恶性心律失常的原因是患者垂体瘤 术后本身电解质就容易紊乱,在感染时、高热状态下,糖皮质激素是否剂量合适?诱发恶性心律失常。垂体危象不能排除

当然夹层破裂及肺梗塞肯定不能排 除,但考虑相对临床发生率小于以上三种情况,因此作为备选。另外,这个患者是可能存在重症多重感染的,真菌侵犯血管破裂出血不奇怪,但一般这种大出血临床 应该有些表现,如口角溢血,而且猝死患者肯定要气管插管的,应该有鲜血溢出,如果没有交代是否意味着就没有了呢。感染性心内膜炎真的不能排除,但它导致肺 梗塞的可能性表示怀疑。

muyahui:

患者为老年男性。既往有内分泌系统疾病:14年前垂体瘤并手术切除(术后病理:垂体显色细胞腺瘤),7年前诊为垂体前叶功能低减危象前期,并泼尼松、甲状腺素片替代治疗。

此次入院因呼吸系统疾病“ 咳嗽、盗汗4个月,双侧胸腔积液20天”,且发热两周。咳嗽、发热、胸腔积液原因待查。根据肺核素灌注及下肢核素显像:肺内无明显缺损区,下肢及盆腔静脉 未见血栓形成,肺栓塞可能性小。版主未提供胸部CT检查及甲状腺、肾上腺皮质激素检查结果。如果甲减的话也可能出现胸腔积液。根据胸水化验考虑为渗出液, 患者在外院曾经抗炎抗结核治疗,病情仍在进展,胸水增多、体温更高,提示治疗无效。且入院后也给予异烟肼、利福平、链霉素治疗,体温反升至40℃,个人认 为结核性胸膜炎的可能性小。患者长期应用强的松,不排除肺部真菌感染可能。

患者死亡原因:入院前1个月感心前区剧痛,伴左肩酸麻,胸闷,死亡原因不能排除心源性。

个人认为该患者疾病涉及多器官系统,未能用一元论来解释。

临床诊断:

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病——猝死

2、发热、咳嗽原因待查:肺炎——真菌感染可能性大

3、胸腔积液原因待查:垂体性甲状腺功能减退症

4、腺垂体功能减退症——垂体瘤术后

公布结果:

1、尸检:胸 膜轻度粘连伴双侧胸腔积液(左:600ml,右:300ml)。心脏290g,心脏向两侧扩张,双侧心腔扩张明显,左室尤为明显。左、右室壁未见肥厚,右 心室近心尖处可见附壁血栓形成。双肺未见出血性梗死灶,双下肺及右肺上叶明显实变。右肺中叶,肺段动脉内有一血栓栓子。

2、病理诊断:扩张性心肌病,右心室附壁血栓。肺多发性血栓栓塞,部分肺萎陷、纤维化及肺水肿。

3、该临床病例病理讨论出自《内科疑难病诊断》,主编:张之南,单渊东。4、在此十分感谢该书的主编及出版社。

编辑: hejianli

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